Tıbbi Bilgi Formu
Lütfen sağlık durumunuzla ilgili temel bilgileri eksiksiz doldurun. Bu form, genel tıbbi değerlendirme ve iletişim amaçlıdır; resmi kimlik veya finans bilgisi istenmez.
Genel Bilgiler
Ad
*
Soyad
*
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Cinsiyet
*
Please Select
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Diğer
Telefon Numarası
*
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Sağlık Geçmişi
Bilinen rahatsızlıklar
Yok
Diyabet
Hipertansiyon
Astım
Kalp hastalığı
Tiroid bozukluğu
Böbrek hastalığı
Karaciğer hastalığı
Diğer
Devam eden tedaviler
Düzenli kullanılan ilaçlar
Alerjiler
Yok
İlaç alerjisi
Gıda alerjisi
Lateks alerjisi
Polen/Toz alerjisi
Diğer
Ameliyat geçmişi
Kronik hastalıklar
Yok
Diyabet
Hipertansiyon
KOAH
Astım
Kalp hastalığı
Romatizmal hastalık
Tiroid hastalığı
Diğer
Güncel Durum ve Semptomlar
Başvuru Nedeni
*
Mevcut Belirtiler
*
Belirtilerin Başlama Zamanı
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Şikâyetlerin Şiddeti
*
1
2
3
4
5
Ateş Var mı?
*
Hayır
Evet
Bilmiyorum
Ek Gözlemler
Yaşam Tarzı ve İlgili Alışkanlıklar
Sigara kullanıyor musunuz?
*
Hayır
Evet, ara sıra
Evet, düzenli
Bıraktım
Diğer
Alkol kullanımı
Hiç
Nadiren
Haftada 1-2 kez
Haftada 3+ kez
Diğer
Egzersiz alışkanlığı
Düzenli (haftada 3+)
Ara sıra
Nadiren
Hiç
Diğer
Beslenme düzeni hakkında kısa bilgi
Uyku düzeni hakkında kısa bilgi
Acil Durum ve İletişim Tercihleri
Acil durumda aranacak kişinin adı
*
Ad
Soyad
Yakınlık derecesi
*
Please Select
Eş
Anne
Baba
Kardeş
Çocuk
Akraba
Arkadaş
Komşu
Diğer
Telefon numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
İletişim tercihleri ve izinleri
Acil durumda telefonla aranabilir
SMS ile bilgilendirilebilir
E-posta ile bilgilendirilebilir
Gerekli durumlarda mesaj bırakılabilir
Diğer
Gönder
Should be Empty: