• Hasta Şikâyet Formu

    Sağlık hizmeti deneyiminizle ilgili şikâyetinizi ve çözüm talebinizi Türkçe olarak iletin. Gerekli alanları eksiksiz doldurun ve varsa destekleyici dosyaları ekleyin.

  • Başvuran Bilgileri

  • Format: (000) 000-0000.
  • Bildirimi Anonim Yapmak İster misiniz?*

  • Şikâyet Konusu

  • Olay tarihi*
     - -

  • Olay Ayrıntıları

  • Aynı konu için daha önce başvuru yapıldı mı?*
  • Önceki başvuru tarihi
     - -

  • Beklenen Çözüm

  • Şikâyetin takip edilmesine onay veriyor musunuz?*

  • Kanıt ve Ekler

  • Bir Dosya Yükle
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Bir Dosya Yükle
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Bir Dosya Yükle
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Onay ve Gönderim

  • Gönderim Öncesi Bilgilendirme
  • Kurumun geri dönüş yapabilmesi için benimle iletişim kurulmasına izin veriyorum
  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • Yeşil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor