• Sperm Bağışçısı Anketi

    Sperm bağışçısı uygunluğunu değerlendirmek için hazırlanmış Türkçe anket formu. Lütfen tüm bilgileri doğru ve eksiksiz doldurun.

  • Başvuru ve İletişim Bilgileri

  • Cinsiyet*
  • Format: (000) 000-0000.

  • Uygunluk ve Temel Sağlık Bilgileri

  • Belirtilen yaş aralığına uygun musunuz?*
  • Genel sağlık durumunuz nasıl?*
  • Kronik bir hastalığınız var mı?*
  • Düzenli olarak ilaç kullanıyor musunuz?*
  • Son dönemde önemli bir ameliyat veya tedavi geçirdiniz mi?*
  • Bulaşıcı bir hastalık öykünüz var mı?*

  • Aile Öyküsü ve Genetik Bilgiler

  • Ailenizde kalıtsal hastalık, doğumsal durum veya ciddi genetik rahatsızlık öyküsü var mı?*
  • Varsa ailede görülen durumların türleri
  • Yakın akrabalarda benzer sağlık sorunları tekrar ediyor mu?

  • Yaşam Tarzı ve Alışkanlıklar

  • Sigara kullanıyor musunuz?*
  • Alkol tüketiminiz nasıldır?*
  • Düzenli egzersiz yapıyor musunuz?
  • Riskli yaşam tarzı faktörlerinden hangileri sizin için geçerlidir?
  • Son 3 ay içinde hangileri geçerlidir?

  • Fiziksel Özellikler ve Genel Profil

  • Ek Bilgiler ve Onay

  • Bir Dosya Yükle
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Powered by Jotform SignClear
  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • Yeşil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor