Ambulans Hizmeti Şikâyet Formu
Ambulans hizmetiyle ilgili yaşadığınız sorunları ve taleplerinizi iletebilmeniz için bu formu doldurabilirsiniz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Şikâyet Konusu
*
Olayın Özeti
*
Olayın Tarihi ve Saati
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Hizmet Alınan Yer (Adres veya İl/İlçe)
*
Ambulans Ekibiyle İletişim Kurabildiniz mi?
*
Evet
Hayır
Yaşanan Sorun Türü
*
Geç gelen ambulans
Yanlış adres
Personel davranışı
Yetersiz müdahale
Ekipman eksikliği
Diğer
Etkilenen Kişi Sayısı
*
İstenilen Çözüm veya Talep
Eklemek İstediğiniz Diğer Görüş, Öneri veya Geri Bildirimler
Gönder
Should be Empty: