Evcil Hayvan Sigortası Hasar Talep Formu
Evcil hayvan sigortası hasar talebi ve destekleyici belgeleri göndermek için Türkçe form.
Başvuru Sahibi Bilgileri
Ad Soyad
*
First Name
Last Name
E-posta Adresi
*
example@example.com
Telefon Numarası
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Evcil Hayvan Sahibi ile İlişki
*
Please Select
Sahibi
Eşi
Çocuğu
Velisi
Bakıcısı
Diğer
Poliçe Bilgileri
Sigorta Şirketi Adı
*
Poliçe Numarası
*
Poliçe Durumu
*
Please Select
Aktif
Süresi Dolmuş
Beklemede
İptal Edildi
Diğer
Evcil Hayvan Bilgileri
Evcil Hayvanın Adı
*
Tür
*
Please Select
Kedi
Köpek
Kuş
Küçük memeli
Diğer
Irk
Yaş
*
Cinsiyet
*
Dişi
Erkek
Belirtilmedi
Ayırt Edici Özellikler
Hasar Olayı Bilgileri
Hasarın Meydana Geldiği Tarih
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Olayın Saati
*
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Olayın Gerçekleştiği Yer
*
Hasar Türü
*
Please Select
Kaza
Hastalık
Yaralanma
Zehrlenme
Kaybolma
Diğer
Olayın Nasıl Gerçekleştiği
*
Acil Veteriner Müdahalesi Gerekli Miydi?
*
Evet
Hayır
Kısmen
Belirsiz
Tedavi ve Masraf Bilgileri
Veteriner kliniği veya hizmet sağlayıcı adı
*
Yapılan işlemler
*
Tahmini veya gerçekleşen tutar
*
Ödeme yapıldı mı?
*
Evet
Hayır
Geri ödeme beklentisi
*
Tam geri ödeme
Kısmi geri ödeme
Geri ödeme talep edilmiyor
Belgeler ve Ekler
Veteriner faturası yükleyin
*
Upload a File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Veteriner raporunu yükleyin
Upload a File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Reçete yükleyin
Upload a File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Fotoğraf yükleyin
Upload a File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Diğer destekleyici belgeleri yükleyin
Upload a File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Beyan ve Onay
Beyannamem
*
Bu formda verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ediyorum.
Ek Bilgi Paylaşımına İzin
Gerekli görüldüğünde ek bilgi ve belge paylaşımına izin veriyorum.
Talebi Gönder
Should be Empty: