Zihinsel Yeterlilik Değerlendirme Formu
Türkiye’ye uygun, Türkçe bir zihinsel yeterlilik değerlendirme formu doldurun. Lütfen istenen bilgileri eksiksiz ve doğru şekilde sağlayın.
Değerlendirilen Kişi Bilgileri
Ad Soyad
*
First Name
Last Name
Doğum Tarihi
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Yaş Aralığı
*
Please Select
0-5
6-11
12-17
18-25
26-40
41-60
60+
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Diğer
Belirtmek istemiyorum
İletişim Telefonu
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
example@example.com
Değerlendirme ile İlişkisi
*
Please Select
Bireyin Kendisi
Anne/Baba
Vasi
Eş
Çocuk
Kardeş
Yakın Akraba
Bakım Veren
Sağlık Profesyoneli
Diğer
Başvuru Nedeni
*
Ek Kimlik/İletişim Notu
Değerlendirme Başvurusu ve Geçmiş Bilgiler
Değerlendirme talep eden kişi/kurum
*
Please Select
Kişinin kendisi
Aile üyesi
Vasi/Temsilci
Sağlık kuruluşu
Eğitim kurumu
Sosyal hizmet kurumu
İşveren
Diğer
Başvuru tarihi
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Değerlendirme nedeni
*
Please Select
Eğitim planlaması
İş/uyum desteği
Günlük yaşam desteği
Sağlık değerlendirmesi
Bakım planlaması
Sosyal hizmet başvurusu
Diğer
Mevcut sağlık veya günlük işlevsellik durumu
Daha önce benzer değerlendirme yapıldı mı?
*
Evet
Hayır
Bilmiyorum
Önceki değerlendirme varsa kısa bilgisi
Kullanılan destekler
Aile desteği
Bakım desteği
Rehberlik/danışmanlık
Özel eğitim desteği
Hafıza/hatırlatma araçları
Ulaşım desteği
Günlük yaşam yardımcıları
Diğer
İlgili geçmiş bilgiler
Bilişsel ve İşlevsel Gözlemler
Dikkat düzeyi
*
Çok düşük
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Çok yüksek
10
1 is Çok düşük, 10 is Çok yüksek
Yönelim düzeyi
*
Çok düşük
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Çok yüksek
10
1 is Çok düşük, 10 is Çok yüksek
Hafıza düzeyi
*
Çok düşük
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Çok yüksek
10
1 is Çok düşük, 10 is Çok yüksek
İletişim düzeyi
*
Çok düşük
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Çok yüksek
10
1 is Çok düşük, 10 is Çok yüksek
Karar verme düzeyi
*
Çok düşük
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Çok yüksek
10
1 is Çok düşük, 10 is Çok yüksek
Günlük işleri sürdürme düzeyi
*
Çok düşük
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Çok yüksek
10
1 is Çok düşük, 10 is Çok yüksek
Güvenlik farkındalığı
*
Please Select
Yetersiz
Kısmi
Yeterli
İyi
Çok iyi
Bağımsızlık düzeyi
*
Please Select
Tam bağımlı
Kısmi bağımlı
Destekle bağımsız
Büyük ölçüde bağımsız
Tam bağımsız
Gözlenen ek alanlar
Dikkat dağınıklığı
Unutkanlık
Konuşma güçlüğü
Yönergeleri takipte zorlanma
Riskli davranış
Diğer
Değerlendirici kısa notu
Destek İhtiyacı ve Sonuç
Sonuç Özeti
*
Önerilen Destek Düzeyi
*
Please Select
Düşük
Orta
Yüksek
Çok Yüksek
Belirlenemedi
İleri Değerlendirme Gereksinimi
*
Gerekli
Gerekli Değil
Ertelenebilir
Takip Aksiyonu
Ek Notlar
Gönder
Should be Empty: