Polis Sağlık Anketi
Polisle ilgili süreçlerde kullanılmak üzere sağlık bilgilerinizin toplanmasına yönelik Türkçe formu doldurun.
Kişisel ve İletişim Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Diğer
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Sağlık Durumu Bilgileri
Mevcut sağlık şikâyetleri
Bilinen hastalıklar
Hipertansiyon
Diyabet
Astım
Kalp hastalığı
Tiroid hastalığı
Böbrek hastalığı
Karaciğer hastalığı
Diğer
Düzenli kullanılan ilaçlar
Alerjiler
İlaç alerjisi
Gıda alerjisi
Lateks alerjisi
Polen/Toz alerjisi
Yok
Diğer
Geçirilmiş ameliyatlar
Kronik rahatsızlıklar
Hipertansiyon
Diyabet
KOAH
Astım
Epilepsi
Romatizmal hastalık
Mide-bağırsak hastalığı
Yok
Diğer
Acil Durum ve Gerekli Bilgiler
Acil Durumda Ulaşılacak Kişinin Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Yakınlık Derecesi
*
Please Select
Eş
Anne
Baba
Kardeş
Çocuk
Akraba
Arkadaş
Vasi
Diğer
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Onay ve Bilgilendirme
Bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu onaylıyorum
*
Onaylıyorum
İletişim kurulmasına izin veriyorum
Evet, benimle iletişime geçilebilir
Ek notlar
Gönder
Should be Empty: