Belirti Tarama Formu
Mevcut belirtilerinizi kısaca paylaşarak hızlı bir ön değerlendirme yapın. Lütfen tüm alanları Türkçe olarak doldurun.
Kişi Bilgileri
Ad Soyad
*
First Name
Last Name
Yaş
*
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Diğer
Belirtmek istemiyorum
Tercih edilen geri dönüş yöntemi
SMS
WhatsApp
Yüz yüze
Diğer
Bulunduğu şehir
*
Belirtiler
Mevcut belirtiler
*
Ateş
Öksürük
Boğaz ağrısı
Nefes darlığı
Baş ağrısı
Kas ağrısı
Mide bulantısı
İshal
Halsizlik
Burun akıntısı
Diğer
Diğer belirtinin açıklaması
Belirti Ayrıntıları
Belirtiler ne zaman başladı?
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Belirtilerin süresi
Belirti şiddeti
1
2
3
4
5
Semptomlar artıyor mu?
Evet
Hayır
Değişken
Bilmiyorum
Gün içinde değişim gösteriyor mu?
Evet
Hayır
Bazen
Bilmiyorum
Risk ve Temas Bilgileri
Son günlerde hasta biriyle yakın temas oldu mu?
*
Evet
Hayır
Son günlerde kalabalık ortamlarda bulundunuz mu?
*
Evet
Hayır
Bilinen kronik rahatsızlıklarınız var mı?
Diyabet
Hipertansiyon
Astım/KOAH
Kalp hastalığı
Böbrek hastalığı
Bağışıklık sistemi hastalığı
Diğer
Hamilelik durumu
Hamile
Hamile değil
Uygun değil
Bağışıklık sistemi zayıflığına dair bilinen bir durum var mı?
Evet
Hayır
Genel Durum ve Yönlendirme
Acil yardım gerektirebilecek uyarı belirtileri var mı?
*
Evet
Hayır
Önerilen yönlendirme
*
Please Select
Evde dinlenme
Sağlık kuruluşuna başvurma
Acil destek alma
Ek notlar
Bilgilendirmeyi okudum ve formu göndermeden önce onaylıyorum
*
Onaylıyorum
Gönder
Should be Empty: