• Sculptra Onam Formu

    Türkiye’de Sculptra uygulaması için bilgilendirilmiş onam, uygunluk ve iletişim bilgilerini toplar.

  • Hasta Bilgileri

  • Doğum Tarihi*
     - -
  • Cinsiyet*
  • Format: (000) 000-0000.

  • Uygunluk ve Sağlık Geçmişi

  • Daha önce dolgu veya benzeri estetik uygulama yaptırdınız mı?*
  • Uygulama bölgesinde aktif enfeksiyon veya cilt sorunu var mı?*
  • Hamile misiniz veya emziriyor musunuz?*
  • Bilinen alerjileriniz veya hassasiyetleriniz var mı?
  • Pıhtılaşma bozukluğu veya kanamaya yatkınlığınız var mı?*
  • Bağışıklık sistemiyle ilgili bir durumunuz veya tedaviniz var mı?*

  • İşlem Bilgilendirmesi ve Onaylar

  • Uygulama Detayları ve Tercihler

  • İşlem yapılacak bölge/bölgeler*
  • Tercih edilen randevu günü ve saati*

  • İmza ve Onay

  • Tarih*
     - -
  • Powered by Jotform SignClear
  • Onaylar*
  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • Yeşil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor