Masaj Terapisi Yönlendirme Formu
Masaj terapisi hizmeti için yönlendirme, sağlık uygunluğu, iletişim ve randevu tercih bilgilerini Türkçe olarak paylaşın.
Danışan ve Yönlendirme Bilgileri
Danışanın Adı ve Soyadı
*
Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Tercih Edilen İletişim Yöntemi
*
Telefon
E-posta
SMS
WhatsApp
Diğer
Yönlendiren Kişi veya Kurumun Adı
Yönlendirme Nedeni
*
Belirtiler veya Hedefler
Daha Önce Masaj Terapisi Aldınız mı?
*
Evet
Hayır
İletişim İçin Uygun Saat Aralığı
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Sağlık ve Uygunluk Bilgileri
Masaj terapisine engel olabilecek durumlar
Ateş veya enfeksiyon
Şiddetli baş dönmesi
Açık yara veya cilt lezyonu
Kontrolsüz tansiyon problemi
Yakın tarihli travma veya darbe
Yoğun ödem veya şişlik
Diğer
Ağrı veya hassasiyet bölgesi
Boyun
Omuzlar
Sırt
Bel
Kalça
Bacaklar
Kollar
Ayaklar
Baş
Diğer
Rahatsızlık düzeyi
Az
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Çok
10
1 is Az, 10 is Çok
Hamilelik durumu
Evet
Hayır
Belirtmek istemiyorum
Son dönem ameliyat veya önemli tıbbi işlem bilgisi
Alerji veya hassasiyetler
Terapiste iletilmesi gereken ek sağlık notları
Tercihler ve Seans Planlaması
Tercih Edilen Masaj Türü
*
Klasik Masaj
Derin Doku Masajı
İsveç Masajı
Spor Masajı
Aromaterapi Masajı
Refleksoloji
Diğer
Seans Süresi
*
30 Dakika
45 Dakika
60 Dakika
90 Dakika
İstenen Randevu Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İstenen Saat Aralığı
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Tercih Edilen Gün Türü
Hafta İçi
Hafta Sonu
Fark Etmez
Terapist Cinsiyeti Tercihi
Kadın
Erkek
Fark Etmez
Ek Notlar
Onay ve Gönderim Öncesi Bilgiler
Paylaşılan bilgilerin doğru ve güncel olduğunu onaylıyor musunuz?
*
Evet
Hayır
İletişim kurulmasına izin veriyorum
Telefon
E-posta
SMS
WhatsApp
Formu gönderen kişinin danışanla ilişkisi
Kendisi
Veli/Legal temsilci
Aile üyesi
Bakıcı
Sağlık profesyoneli
Diğer
Teşekkür mesajı
Gönder
Should be Empty: