Masaj Terapisi Yönlendirme Formu
Masaj terapisi için yönlendirme ve başvuru bilgilerinizi Türkçe olarak paylaşın. Bu form, iletişim, ihtiyaç ve planlama bilgilerini toplamak için hazırlanmıştır.
Başvuru ve iletişim bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Yaş Aralığı
*
Please Select
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65+
Diğer
İkamet İli
*
Please Select
Adana
Ankara
Antalya
Bursa
Diyarbakır
Eskişehir
Gaziantep
İstanbul
İzmir
Kocaeli
Konya
Mersin
Samsun
Trabzon
Diğer
İkamet İlçesi
*
Yönlendirme ve terapi gereksinimi
Masaj terapisine yönlendirme nedeni
*
Please Select
Kas gerginliği
Sırt ağrısı
Boyun ağrısı
Stres/rahatlama
Hareket kısıtlılığı
Spor sonrası toparlanma
Diğer
Şikâyetin süresi
*
Please Select
1 haftadan kısa
1–4 hafta
1–3 ay
3–6 ay
6 aydan uzun
Etkilenen bölge veya bölgeler
*
Boyun
Omuzlar
Sırt
Bel
Kalça
Bacaklar
Kollar
Baş/şakak
Diğer
Ağrı veya rahatsızlık düzeyi
*
Düşük
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Çok yüksek
10
1 is Düşük, 10 is Çok yüksek
Daha önce alınan destek veya terapi türleri
Masaj terapisi
Fizyoterapi
Egzersiz/rehabilitasyon
İlaç tedavisi
Sıcak/soğuk uygulama
Hiçbiri
Diğer
Tercih edilen seans sıklığı
Please Select
Haftada 1
Haftada 2
İki haftada 1
Ayda 1
Gerektikçe
Danışarak belirleyelim
Planlama ve onay
Terapi için uygun zaman aralığı
*
Please Select
Sabah
Öğle
Akşam
Hafta içi
Hafta sonu
Esnek
Diğer
İletişim tercihi
*
Telefon
E-posta
SMS
Diğer
Randevu notları
Bilgi paylaşımı onayı
*
Randevu planlaması için gerekli bilgilerle sınırlı paylaşımı onaylıyorum
Verdiğim bilgilerin doğru olduğunu
evet
*
onaylıyorum.
Gönder
Should be Empty: