Alerji Muafiyet ve Onam Formu
Güzellik salonumuzda uygulanacak işlemler öncesi, sağlığınız için alerji ve hassasiyet durumunuzu paylaşmanızı rica ederiz. Lütfen formu dikkatlice doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
İşlem Türü
*
Please Select
Cilt Bakımı
Saç Boyama
Manikür/Pedikür
Epilasyon
KaÅŸ/Kirpik Ä°ÅŸlemleri
DiÄŸer
Herhangi bir alerjiniz var mı? (Örn: lateks, kimyasal, gıda vb.)
*
Evet, lateks
Evet, kimyasal madde
Evet, gıda
Hayır
DiÄŸer
Alerjiniz veya hassasiyetinizin detaylarını paylaşır mısınız?
Daha önce güzellik işlemleri sırasında herhangi bir olumsuz reaksiyon yaşadınız mı?
*
Evet
Hayır
Yaşanan reaksiyonun detaylarını belirtiniz (varsa).
Şu anda devam eden herhangi bir cilt rahatsızlığınız veya semptomunuz var mı?
*
Kızarıklık
Kaşıntı
Döküntü
ÅžiÅŸlik
Hayır
DiÄŸer
Düzenli kullandığınız ilaçlar/ürünler var mı? (Lütfen belirtiniz)
Acil durumda ulaşılacak kişinin adı ve soyadı
*
Ad
Soyad
Acil durumda ulaşılacak kişinin telefon numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Bilinen tetikleyiciler veya özel hassasiyetleriniz var mı? (Örn: parfüm, boya, metal vb.)
İmzanız
*
Tarih
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Gönder
Gönder
Should be Empty: