Ultrason Sipariş Formu
Ultrason talebini işlemek için gerekli bilgileri Türkçe olarak doldurun. Formdaki tüm alanlar tıbbi iş akışına uygun şekilde düzenlenmiştir.
Başvuru Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numarası
*
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Belirtmek İstemiyorum
Diğer
Şehir
*
Please Select
Adana
Ankara
Antalya
Bursa
Diyarbakır
Gaziantep
İstanbul
İzmir
Konya
Kocaeli
Mersin
Samsun
Trabzon
Diğer
Ultrason İsteği ve Klinik Bilgiler
İstenen ultrason türü
*
Karın
Tiroit
Kadın doğum
Meme
Damar
Kas iskelet
Diğer
Şikâyet / kısa klinik bilgi
*
Sevk eden kurum / bölüm / hekim
Önceki görüntüleme veya ilgili tetkik yapıldı mı?
*
Evet
Hayır
Bilinmiyor
Tetkik tarihi / istenen zaman
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Hazırlık, Notlar ve Onay
Tetkik öncesi hazırlık durumu
*
Aç kaldım
Sıvı alımını uygun şekilde yaptım
İlaçlarımı önerildiği gibi aldım
Özel hazırlık gerekmiyor
Diğer
Alerji veya dikkat edilmesi gereken tıbbi durumlar
Ek notlar
Onaylar
*
İletişime geçilmesine izin veriyorum
Bilgilerin doğru olduğunu beyan ediyorum
Randevu hatırlatması almamı kabul ediyorum
Gönder
Should be Empty: