Dermatit Klinik Değerlendirme Formu
Bu form, dermatit veya benzeri cilt şikâyetlerinizin ön değerlendirilmesi ve uygun yönlendirme için hazırlanmıştır. Lütfen tüm alanları eksiksiz ve doğru şekilde doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Şikâyetinizin Açıklaması
*
Şikâyetin Başlangıç Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Belirtilerin Şiddeti
*
Çok hafif
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Çok şiddetli
10
1 is Çok hafif, 10 is Çok şiddetli
Belirtilerin Yaygınlığı
*
Please Select
Yerel (küçük bir alanda)
Bölgesel (birden fazla bölgede)
Genel (vücudun çoğunda)
Tetikleyici Faktörler (birden fazla seçebilirsiniz)
Sabun/deterjan
Kozmetik ürünler
Takı/metaller
Gıda
Sıcak/soğuk hava
Stres
Diğer
Mevcut veya Son Kullanılan Tedaviler
Alerji Öykünüz Var mı?
*
Evet
Hayır
Bilmiyorum
Ailede Benzer Hastalık Öyküsü Var mı?
Evet
Hayır
Bilmiyorum
Ek Hastalıklarınız Var mı?
Son 1 Ayda Temas Ettiğiniz Maddeler
Cilt Tipinizi Nasıl Tanımlarsınız?
Please Select
Kuru
Yağlı
Karma
Normal
Bilmiyorum
Daha Önce Hekime Başvurdunuz mu?
Evet
Hayır
Şikâyetli Bölgenin Fotoğrafını Yükleyiniz (varsa)
Bir Dosya Yükle
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Eklemek İstediğiniz Açıklamalar
Gönder
Should be Empty: