Hasta Ödeme Formu
Hasta ödeme bilgilerini güvenli biçimde iletmek için Türkçe form. Lütfen yalnızca gerekli bilgileri doldurun; hassas kimlik ve finansal hesap bilgileri istenmez.
Hasta Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Hasta Dosya Numarası
Ödeme Bilgileri
Ödeme nedeni / hizmet türü
*
Please Select
Muayene
Tetkik
Tedavi
İlaç
Danışmanlık
Diğer
Hizmet tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Ödenecek tutar
*
Ödeme yöntemi
*
Nakit
Banka kartı
Havale/EFT
Mobil ödeme
Diğer
Makbuz veya dekont istiyor musunuz?
Evet
Hayır
Ödeme zamanı
*
Please Select
Peşin
Sonradan
Taksitli
Kısmi ödeme
Diğer
Ek açıklama
Onay ve İletişim Tercihleri
Bilgilerimin doğru olduğunu onaylıyorum
*
Evet
Ödeme ile ilgili bilgilendirme almak için iletişim izni
*
Evet
Hayır
Geri dönüş için tercih edilen kanal
*
Telefon
E-posta
Uygun iletişim saati başlangıcı
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Uygun iletişim saati bitişi
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Ek belge notu
Göndermeden önce son kontrolü yaptım
*
Onaylıyorum
Gönder
Should be Empty: