Tehlikeli İş İzni Formu
Tehlikeli çalışma için izin talebi, risk değerlendirmesi, güvenlik önlemleri ve onay bilgilerini Türkçe olarak doldurun.
İş ve Başvuru Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Görev / Ünvan
*
Kurum / Şirket Adı
*
İletişim Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
BaÅŸvuru Tarihi
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Tehlikeli İşin Tanımı
İşin Adı
*
Yapılacak İşin Ayrıntılı Açıklaması
*
Çalışma Yapılacak Alanın Konumu
*
Çalışma Tarihleri
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Çalışma Saatleri
*
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
İşin Neden Tehlikeli Sayıldığına Dair Açıklama
*
Risk ve Güvenlik Değerlendirmesi
Olası riskler
*
Düşme
Yüksekten çalışma
Elektrik
Sıcak çalışma
Kapalı alan
Kesici-delici aletler
Kimyasal maruziyet
Ağır kaldırma
Kayma-takılma
Makine/ekipman
DiÄŸer
Risklerin kısa açıklaması
Önceden alınmış önlemler
Çalışma öncesi alan kontrolü yapıldı mı?
*
Evet
Hayır
Ekipman ve Yetkinlik Bilgileri
Kullanılacak ana ekipmanlar
*
Koruyucu donanım listesi
*
İşi yapacak kişi sayısı
*
Görev dağılımı açıklaması
*
Çalışanlar gerekli eğitim veya yetkinliğe sahip mi?
*
Evet
Hayır
Dış destek veya taşeron kullanımı açıklaması
Acil Durum ve Onay
Acil durumda aranacak kişi adı
*
Acil durum telefon numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
İlk yardım ve tahliye düzeni açıklaması
*
İş başlangıcından önce sorumlu kişinin onayı
*
Onaylıyorum
Başvuranın beyanı ve doğruluk onayı
*
Beyanı okudum ve bilgilerimin doğru olduğunu onaylıyorum
Ek notlar
Gönder
Should be Empty: