Veteriner Ön Muayene Formu
Bu form, veteriner muayenesi öncesinde hayvanınızın sağlık durumu ve temel bilgilerini toplamak için kullanılır. Lütfen tüm bilgileri mümkün olduğunca eksiksiz ve doğru şekilde doldurun.
Sahip Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta
ornek@ornek.com
Hayvanla İlişkiniz
*
Please Select
Sahibi
Aile Üyesi
Bakıcı
Geçici Başvuru Yapan
DiÄŸer
Hayvan Bilgileri
Hayvanın Adı
*
Türü
*
Please Select
Kedi
Köpek
KuÅŸ
Kemirgen
TavÅŸan
Sürüngen
DiÄŸer
Cinsi
Irkı
Yaşı (yıl)
DoÄŸum Tarihi
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Cinsiyeti
*
Erkek
DiÅŸi
Bilinmiyor
Kısırlaştırma Durumu
*
Kısırlaştırılmamış
Kısırlaştırılmış
Bilinmiyor
Mikroçip Durumu
*
Var
Yok
Bilinmiyor
Sağlık Geçmişi
Daha önce geçirilen önemli hastalıklar
Bilinen alerjiler
Düzenli kullanılan ilaçlar
Geçmiş ameliyatlar
Aşıları güncel mi?
*
Evet
Hayır
Bilinmiyor
Parazit koruması düzenli mi?
*
Evet
Hayır
Bilinmiyor
Mevcut Durum ve Åžikayetler
BaÅŸvuru nedeni
*
Please Select
Kontrol muayenesi
Aşı
Hastalık şüphesi
Acil durum
İkinci görüş
DiÄŸer
Belirtiler ne zamandır devam ediyor?
*
Please Select
Bugün başladı
1-2 gündür
3-7 gündür
1-2 haftadır
2 haftadan uzun
Bilinmiyor
İştah durumu
*
Please Select
Normal
Azalmış
Yok
Artmış
Dalgalı
Bilinmiyor
Su tüketimi
Please Select
Normal
Azalmış
Artmış
Bilinmiyor
Gözlenen şikayetler
*
Kusma
İshal
Öksürük
Halsizlik
Topallama
Ateş şüphesi
Kaşıntı
Davranış değişikliği
Nefes darlığı
İştahsızlık
DiÄŸer
Kusma sayısı (son 24 saat)
İshal sayısı (son 24 saat)
Belirti ÅŸiddeti
Hafif
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Çok Şiddetli
10
1 is Hafif, 10 is Çok Şiddetli
Belirtilerle ilgili ayrıntılar
Beslenme ve Günlük Yaşam
Verilen mama türü
*
Please Select
Kuru mama
YaÅŸ mama
Ev yapımı
Karma beslenme
Veteriner diyeti
DiÄŸer
Günlük öğün sayısı
*
Son beslenme zamanı
Saat Dakika
ÖÖ
ÖS
AM/PM Option
Ödül gıdaları
Bisküvi
Et ürünü
Kemik
Sebze
Meyve
DiÄŸer
Egzersiz / dışarı çıkma düzeni
Please Select
Günde birkaç kez
Günde 1 kez
Haftada birkaç kez
Sadece ihtiyaç halinde
Düzenli değil
DiÄŸer
Yaşam alanı
Ev içi
Bahçeli ev
Apartman
Açık alan/Çiftlik
Kafes/Alan sınırlı
DiÄŸer
Acil Durum ve Klinik Hazırlığı
Acil müdahale gerektiren bir durum var mı?
*
Evet
Hayır
Emin deÄŸilim
Kliniğe özel notlar
Randevu öncesi dikkat edilmesi gerekenler
Aç bırakmayın
Su kısıtlaması uygulanıyor
Düzenli ilaçlarını getirin
Taşıma çantası kullanın
DiÄŸer
Sağlıkla ilgili ek belge veya görsel yükleyin
Bir Dosya Yükle
Dosyaları buraya sürükleyip bırakın
Dosya seç
Cancel
of
Klinik ek not / ön hazırlık açıklaması
Gönder
Should be Empty: