Tıbbi Uygulayıcı Protokolü Formu
Sağlık hizmeti sunan uygulayıcılar için protokol, iletişim ve işleyiş bilgilerini paylaşın. Tüm alanlar Türkçe ve sade olmalıdır.
Temel Bilgiler
Kurum veya Uygulayıcı Adı
*
Uzmanlık Alanı
*
Please Select
Aile HekimliÄŸi
Dahiliye
Pediatri
Kardiyoloji
Kadın Hastalıkları ve Doğum
Ortopedi
Dermatoloji
Nöroloji
Psikiyatri
Genel Cerrahi
DiÄŸer
Çalışma Yeri Türü
*
Please Select
Hastane
Poliklinik
Muayenehane
Tıp Merkezi
Sağlık Ocağı
DiÄŸer
Hizmet Verilen Åžehir
*
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Protokol ve Uygulama Bilgileri
Uygulanan protokol türü
*
Please Select
Klinik deÄŸerlendirme
Tedavi planı
Takip protokolü
Rehabilitasyon protokolü
DiÄŸer
Protokolün amacı
*
Uygulanacak hizmetler
Muayene
Laboratuvar deÄŸerlendirmesi
Görüntüleme
İlaç uygulaması
Fizik tedavi
Danışmanlık
DiÄŸer
Hizmet sıklığı
*
Please Select
Günlük
Haftalık
İki haftada bir
Aylık
İhtiyaca göre
DiÄŸer
Protokol başlangıç tarihi
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Protokol bitiÅŸ tarihi
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
İşleyiş, Uygunluk ve Onay
Hastayla iletişim yöntemi
*
Telefon
SMS
E-posta
Mesajlaşma uygulaması
Yüz yüze
DiÄŸer
Acil durumda izlenecek adım
*
Veri saklama ve gizlilik onayı
*
Kişisel ve sağlık verilerimin kurum tarafından saklanmasını ve gizlilik ilkelerine uygun olarak işlenmesini kabul ediyorum
Kurum içi sorumlu kişi
Ek notlar
Gönderim öncesi teyit
*
Bu formdaki bilgilerin doÄŸru ve eksiksiz olduÄŸunu teyit ediyorum
Gönder
Should be Empty: