Düşme Koruma Planı Formu
Bu form, iş sahasında yüksekte çalışma sırasında alınacak düşme koruma önlemlerini ve ekipman kontrollerini kaydetmek amacıyla hazırlanmıştır.
İşin Tanımı
*
Çalışma Alanı / Lokasyon
*
Çalışma Tarihi
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Görevli Personel Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Görevli Personelin Görevi
*
Çalışma Ekibi Listesi
*
Yüksekte Çalışma Riskleri
*
Düşme
Malzeme Düşmesi
Kayma
Elektrik Teması
DiÄŸer
Kullanılan Düşme Koruma Yöntemleri
*
Korkuluk
Kişisel Düşme Koruma Sistemi
Emniyet Kemeri
AÄŸ Sistemi
DiÄŸer
Kullanılacak/Kullanılan Ekipman Listesi
*
Ekipman Kontrolü Yapan Kişi
*
Ad
Soyad
Ekipman Kontrol Tarihi
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Ekipman Kontrol Sonuçları
*
Acil Durum Planı ve İletişim Bilgileri
*
Çalışma Alanı Uygunluk ve Onay Bilgisi
*
Uygun
Kısıtlı Uygun
Uygun DeÄŸil
Onaylayan Kişinin Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Onay Tarihi
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Ek Açıklamalar / Gözlemler
Formu Gönder
Should be Empty: