• Tıbbi Geçmiş

  • Cinsiyet*
  • Sizin veya yakın akrabalarınızın herhangi bir üyesi için geçerli olan koşulları kontrol edin:*
  • SON 6 HAFTADA deneyimlediğiniz semptomları kontrol edin.
  • Son adet tarihi
     - -
  • Hormon veya doğum kontrolü alıyor musunuz?
  • Düzensiz veya ağrılı dönemleriniz var mı?
  • Şu anda herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz?*
  • İlaç alerjiniz var mı?*
  • Ne sıklıkla alkol tüketirsiniz?*
  • HIPAA altında belirli Feragatler.

    (a) Hasta, ne Grup ne de Hekimin, elektronik posta ("e-posta"), faks, görüntülü sohbet, anlık mesajlaşma ve hücresel telefon kullanarak Hekimle iletişimin güvenli veya gizli iletişim yöntemleri olduğunu garanti etmediğini kabul eder. Buna göre, Hasta, 2009 tarihli Sağlık ve Klinik Sağlık Yasası Sağlık Bilgi Teknolojisi ve tüm kural ve düzenlemeler ile değiştirilen, 1996 tarihli Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası (42 USC § 1320d ve devamı) kapsamındaki Grup ve Hekimin yükümlülüklerini açıkça feragat eder. Bu tür iletişim araçlarını kullanarak yazışmalara ilişkin olarak gizliliği garanti altına almak için, hastayla ilgili bilgilerin kullanımı, bakımı ve ifşasına uygulanacak diğer devlet ve federal yasa ve yönetmelikler (topluca "HIPAA") ve diğer yasalar ve yönetmelikler yürürlüğe konmuştur. Hasta, bu tür tüm iletişimin, Hasta'nın doktor tarafından muhafaza edilen tıbbi kayıtlarının bir parçası olabileceğini kabul eder.

    (b) Hastanın e-posta adresini Hekime sunarak, Hasta, Hasta ile "Hasta Korumalı Sağlık Bilgileri" ("PHI") (HIPAA'da tanımlandığı şekilde) ile ilgili olarak Hasta ile iletişim kurması için Hekime yetki verir ve Hasta aşağıdakileri anlar ve kabul eder. :

    1. E-posta, PHI göndermek veya almak için mutlaka güvenli bir ortam değildir ve dolayısıyla, herhangi bir üçüncü taraf, bu tür bir ÜYE'ye erişebilir;


    2. Grup ve Hekim, e-posta iletişimini gizli ve güvenli tutmak için her türlü makul çabayı gösterse de, ne Grup ne de Hekim bu tür e-posta iletişiminin mutlak gizliliğini garanti edemez veya garanti edemez.

  • Hasta, Hekim ve Grubun, atamaları ile birlikte, iç araştırmalar dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere, herhangi bir yasal amaç için Hizmetlerden kaynaklanan herhangi bir veri, keşif, sonuç, iyileştirme veya diğer bilgileri kullanma hakkına sahip olduğunu kabul eder ve kabul eder. akademik veya diğer yayınlar veya ticari amaçlar. Tüm veriler, şifre korumalı ve MD Devrimi çalışanlarına açık olan Bulut Tabanlı bir sistemde saklanacaktır.

  • Bugünün tarihi*
     - -
  • Hastanın doğum tarihi*
     - -
  • Tüm tıbbi kayıtlarını almak ve erişmek için MD Revolution ve Dr. Samir B Damani'ye açık bir şekilde izin ver. Kişisel ve tıbbi bilgilerimin parola korumalı bir güvenli bulut hizmetinde depolanabileceğini biliyorum.

  • Bugünün tarihi*
     - -
  • Hastanın doğum tarihi*
     - -
  • Should be Empty: