• Tıbbi Geçmiş

  • Cinsiyetiniz*
  • Sizin için veya yakın akrabalarınızdan herhangi biri için geçerli olan durumları işaretleyiniz:*
  • SON 6 AYDA görülen belirtileri işaretleyiniz:
  • Son adet döneminiz
     - -
  • Herhangi bir hormon ya da doğum kontrol ilacı kullanıyor musunuz?
  • Düzensiz veya ağrılı adet dönemleriniz var mı?
  • Herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz?*
  • Herhangi bir tıbbi alerjiniz var mı?*
  • Ne sıklıkta alkol tüketiyorsunuz?*

  • HIPAA kapsamında belirli feragatler.

    (a) Hasta, ne Grup ne de Doktorun, Doktor ile elektronik posta(e-posta), faks, görüntülü sohbet, anlık mesajlaşma ve cep telefonu kullanarak iletişim kurmanın güvenli ya da gizli iletişim yöntemleri olduğunu garanti etmediğini kabul eder. Buna göre, Hasta, Grup'un ve Hekimin, 2009 Ekonomik ve Klinik Sağlık İçin Sağlık Bilgi Teknolojisi Yasası ile değiştirilen 1996 tarihli Sağlık Sigortası Taşınabilirliği ve Sorumluluk Yasası (42 USC § 1320d ve diğerleri) ve bu yasa uyarınca yayımlanan tüm kurallar ve düzenlemeler (toplu olarak "HIPAA") ve bu tür iletişim araçlarının kullanımı ile yapılan yazışmalarla ilgili gizliliği sağlamak için hasta ile ilgili bilgilerin kullanımı, bakımı ve ifşası için geçerli olan diğer eyalet ve federal kanun ve yönetmelikleri kapsamındaki yükümlülüklerinden feragat ettiğini kabul eder. Hasta, bu tür tüm iletişimlerin, Doktor tarafından tutulan Hasta tıbbi kayıtlarının bir parçası olabileceğini kabul eder.

    (b) Hasta, e-posta adresini Doktor'a vererek Doktorun; kendisinin "korunan sağlık bilgisi"(PHI)(HIPAA kapsamında tanımlandığı şekilde) ile ilgili olarak e-posta yoluyla kendisiyle iletişim kurmasına izin verir. Hasta aşağıdakileri de anlar ve kabul eder:

    1. E-posta PHI göndermek veya almak için güvenli bir ortam değildir, dolayısı ile herhangi bir üçüncü taraf bu PHI'ye erişebilir.
    2. Her ne kadar Grup ve Doktor e-posta iletişimini gizli ve güvenli tutmak için her türlü makul çabayı gösterse de, ne Grup ne de Doktor bu e-posta iletişiminin mutlak gizliliğini sağlayamaz veya garanti edemez.

  • Hasta, Doktor ve Grubun kendi görevlerinin yanı sıra; her türlü veriyi, keşfi, sonucu, iyileştirmeyi veya diğer bilgileri dahili araştırma, akademik veya diğer yayınlar, ya da ticari amaçlar dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere herhangi bir yasal amaç için kullanma hakkına sahip olduğunu kabul ve taahhüt eder. Tüm veriler, şifre korumalı ve MD Revolution personeli tarafından erişilebilen Bulut Tabanlı bir sistemde tutulacaktır.

  • Bugünün Tarihi*
     - -
  • Hastanın Doğum Tarihi*
     - -

  • MD Revolution ve Dr. Samir B. Damani'ye tüm tıbbi kayıtlarıma erişim ve edinim izni veriyorum. Kişisel ve tıbbi bilgilerimin parola korumalı güvenli bir bulut hizmetinde saklanabileceğini biliyorum.

  • Bugünün Tarihi*
     - -
  • Hastanın Doğum Tarihi*
     - -
  •  
  • Should be Empty: