Tıbbi Geçmiş
İsim
*
Ad
Soyad
Telefon numarası
*
-
Alan kodu
Telefon numarası
Sizin için veya yakın akrabalarınızdan herhangi biri için geçerli olanları işaretleyiniz:
*
Astım
Kanser
Kalp hastalığı
Diabet
Hipertansiyon
Psikiyatrik bozukluk
Epilepsi
Şu anda var olan belirtileri işaretleyiniz:
*
Göğüs ağrısı
Solunum rahatsızlıkları
Kalp hastalığı
Dolaşım sistemi hastalıkları
Kan hastalıkları
Lenfatik
Nörolojik
Psikiyatrik
Mide ve bağırsak hastalıkları
Ürogenital hastalıklar
Kilo alımı
Kilo alımı
Kas-iskelet sistemi bozuklukları
Kullandığınız bir ilaç var mı?
*
Evet
Hayır
Cinsiyetiniz
*
Erkek
Kadın
Herhangi bir ilaca alerjiniz var mı?
*
Evet
Hayır
Emin değilim
Tütün kullanıyor musunuz veya kullanma geçmişiniz var mı?
*
Please Select
Evet
Hayır
Yasadışı madde kullanıyor musunuz veya kullanma geçmişiniz var mı?
*
Please Select
Evet
Hayır
Ne sıklıkla alkol tüketirsiniz?
*
Günlük
Haftalık
Aylık
Ara sıra
Asla
Gönder
Should be Empty: