• Tıbbi İzin & Tazminat

  • Lütfen her Gymnaestrada'ya yolculuk eden her bir Takım Üyesi için bir Tıbbi İzin ve Tazminat formu tamamlayın

  •  -
  • Format: 0000 000 000.
  • Doğum Tarihi*
     - -
  • Cinsiyet*

  • (Ebeveyn/Gardiyan – eğer 18 yaşın altındaysa) burada Takım Kaptanına, ya da gerekli görevliye izin veriyorum ki, bir kaza, yaralanma veya hastalık durumunda tıbbi müdahalede bulunabilir. Genel tıbbi müdahale, ulaşımı da içererek, Müdürün ya da gerekli görevlinin yetkisindedir.

    Ekleme olarak:

    Tıbbi tavsiye üzerine spesifik izin şu şekilde verilmiştir:

  • Genel Anestezi*
  • Kan Transferi:*
  • Anında cerrahi gerektiren travmatik yaralanma:*

  • (Genel Not: Herhangi bir tıbbi dikkate uğramadan önce, mümkünse Ebeveynler/Gardiyanlar ile iletişime geçilecektir.)

     

  • Kan Transferine Karşı Çıkıyor Musunuz?*
  • Düzenli İlaç Kullanıyor Musunuz?*

  • Başlık

  • Bunlara karşı aşılandınız mı?
  • Bunları geçirdiniz mi?
  • Hiç sarsıntı geçirdiniz mi?*
  • Tahmini Son Sarsıntı Tarihi*
     - -
  • Hiç Kafa/Boyun/Omurga yaralanması yaşadınız mı?*
  • Son 3 yılda çatlak veya çıkık geçirdiniz mi?*

  • Başlık

  • Gözlük Kullanıyor Musunuz?*
  • Lens Kullanıyor Musunuz?*
  • Ne tür lens kullanıyorsunuz?

  • Başlık

  • Astım mısınız?*
  • Hiç astım ilacı kullanıyor musunuz?*
  • Antremana/Yarışmaya ilacınızı getiriyor musunuz?*

  • Başlık

  • Alerjik misiniz:
  • Herhangi bir yemek türüne alerjiniz var mı?*
  • Herhangi bir ilaca alerjiniz var mı?*

  • Sağlık Sigortası Bilgileri

    Lütfen uygun olan yerleri doldurun
  • Ambulans kapsamasına sahip misiniz?*
  • Özel Sağlık Sigortanız var mı?*
  • Kapsamanın Türü:
  • Fizyoterapi için ekstra kapsama?
  • Denizlerarası kapsama?

  • Acil Durum Ulaşım Bilgileri

    Lütfen en az 1 acil durum kişisi listeleyin
  • Should be Empty: