Beslenme Değerlendirme Anketi
İsim:
Ad
Soyadı
Doğum Tarihi
Yaş:
Cinsiyet:
Erkek
Kadın
Lütfen 5 büyük sağlık probleminizi önem sırasına göre listeleyin:
Lütfen uygun seçenekleri işaretleyin:
Kan Şekeri
1
Canım istediğinde tatlı şeyler yerim ve kendimde geçici bir enerji artışı hissederim sonra o enerji kaybolur.
Aile geçmişimde şeker hastalığı, hipoglisemi ya da alkol bağımlılığı var.
Gün içerisinde sinirli, endişeli, yorgun ve gergin olurum ya da aralıklı olarak baş ağrılarım olur, yemek yediğim zaman kendimi daha iyi hissetmeye başlarım.
Yemek yedikten 2-3 saat sonra kendimi güçsüz hissederim.
Az yağlı bir diyet yaptığım zaman bile kilo veremem.
Öğün atlarsam kendimi huysuz ve sinirli, güçsüz ve yorgun hissederim.
Kahvaltıda karbonhidrat tüketirsem (kek, simit, mısır gevreği, krep vb.), gün içerisinde yemek yerken kendimi kontrol edemem.
Bir kere tatlı veya karbonhidrat içerikli bir şey yemeye başlayınca bir daha duramam.
Akşam yemeğinde balık/et ve sebze yediğimde kendimi iyi hissederim, ama makarna, ekmek, patates ve tatlı yersem sonrasında kendimi uykulu hissederim.
Bir restorana gittiğim zaman hemen ekmek sepetindeki ekmekleri yerim.
Tuza duyarlıyım (Vücudum su tutar).
Çoğu zaman kendimi huysuz, sabırsız ya da kaygılı hissederim.
Yemek yedikten bir kaç saat sonra kendimi yorgun hissederim.
Hafızam zayıf ve odaklanmakta güçlük çekiyorum.
Çoğu zaman yorgunum.
Karın kısmımda fazladan kilom var.
Yüksek tansiyonum var.
Tip 2 diyabet hastasıyım.
Aile geçmişimde şeker hastalığı var.
Yağ Asidi
2
Yumuşak, kırık ya da kırılgan tırnaklarım var.
Kuru, kaşınan, pul pul görünen bir cildim var.
Kepekli saçlarım var.
Eklemlerimde ağrı ve sertlik hissediyorum.
Çoğu zaman kendimi susamış hissederim.
Günde 2 defadan az tuvalete çıkarım.
Dışkılarım genellikle açık renkli, sert veya kötü kokuludur.
Kötü bir ruh halim var, dikkatimi vermekte zorluk yaşıyorum ve/veya hafıza kaybı yaşıyorum.
Fibrokistik göğüslerim var.
Adet öncesi sendromum var.
Aile geçmişimde yüksek LDL ve / veya düşük kolesterol ve yüksek trigliserid var.
Kuzey Atlantik genetik geçmişine sahibim (İrlandalı, İskoç, Galler, İskandinav veya Kıyı Amerikan Yerlileri).
İltihap
3
Mevsimsel veya çevresel alerjilere sahibim.
Yemek yedikten sonra kötü hissediyorum (halsizlik, baş ağrısı, tıkanıklık, kafa karışıklığı, balgam)
Aydınlatmanın yetersiz olduğu, kimyasalların bulunduğu ve yetersiz havalandırması olan bir yerde çalışıyorum.
Sık sık soğuk algınlığı veya enfeksiyon alırım
Kronik enfeksiyon geçmişim var (cilt enfeksiyonları, kanser yaraları, soğuk yaraları).
Alerjilerim ya da sinüzitim var
Astım hastasıyım.
Artritim var.
Dermatitim var (egzama, akne, döküntüler).
Otomatik bağışıklık hastalığım var (fibromiyalji, romatoid artrit, lupus).
Kolit veya iltihabi bağırsak hastalığım var.
İrritabl bağırsak sendromum var (spastik kolon).
Haftada 3 kez 30 dakikadan az egzersiz yapıyorum.
Zehirlilik / Detoksifikasyon
4
Az miktarda koyu renkli, güçlü kokulu idrar yapıyorum.
Nadiren gerçek anlamda terlerim.
Filtrelenmemiş musluk suyu içiyorum.
Kıyafetlerimin sık sık temizlenmesini sağlarım.
Bir veya iki tane cıva amalgam dolgum var ("gümüş dolgular").
Büyük balık yerim (kılıç balığı, ton balığı, köpekbalığı).
Aşağıdaki maddeleri veya ilaçları düzenli olarak tüketiyorum (Tagamet, Zantac, Pepcid, Prilosec, Prevacid, ibuprofen, asetaminofen).
Düzenli olarak aşağıdakileri içeren gıdaları tüketiyorum (MSG, sülfit, sodyum benzoat veya diğer koruyucu maddeler)
Sosyal Geçmiş
Haftada kaç tane alkollü içki tüketiyorsunuz?
Günde kaç kere dışarıdan yemek yiyorsunuz?
Haftada?
günde kaç tane kafein içeren içecekler tüketiyorsunuz?
Haftada kaç kez balık tüketiyorsunuz?
Haftada kaç kez çiğ fındık ya da tohum tüketiyorsunuz?
Sigara içiyor musunuz?
Please Select
Evet
Hayır
Eğer cevabınız evet ise, günde kaç tane içiyorsunuz?
Haftada kaç kere spor yapıyorsunuz?
Lütfen şu anda kullandığınız ilaçları ve neden kullandığınızı listeleyin.
Lütfen şu anda kullandığınız doğal takviyeleri ve neden kullandığınızı listeleyin.
Herhangi Bir Raporunuz / Taranan Raporunuz Var mı?
Dosya Yükleme
Cancel
of
İmza
Tarih
-
Ay
-
Gün
Yıl
Date Picker Icon
Saat
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Saat
00
10
20
30
40
50
Dakika
Gönder
Formu Yazdır
Should be Empty: