SAĞLIK DEĞERLENDİRME FORMU
Aşağıdaki anket, sağlık durumunuz hakkında ayrıntılı bilgi edinmek için hazırlanmıştır. Tamamlanması yaklaşık 5 dakika sürmektedir.
Ad Soyad
Ad
Soyad
Cinsiyet
Kadın
Erkek
E-posta
ornek@ornek.com
Telefon Numarası
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Geri
Başla
GENEL BİLGİLER
Halihazırda görmekte olduğunuz Doktor ve diğer sağlık çalışanlarının isimleri
Doğum Tarihi
/
Day
/
Month
Year
Tarih
Boyunuz
Kilonuz
Sağlık hizmeti almanızın temel sebepleri nelerdir?
*
Kilo vermek
Detoks
Hastalık önlemek
Gebelik öncesi & sırası danışmanlık
Sindirim desteği
Kardiyovasküler koruma
Stres yönetimi
Beslenme tavsiyesi almak
Enerji
Bağışıklık sistemi
Spor geliştirme
Ağrı yönetimi
Diğer
Sıradaki 3 soru için 1-10 arası oylayın (1: en kötü, 10: en iyi)
Güncel sağlık durumunuzu oylayın
*
Güncel enerji ve canlılık durumunuzu oylayın
*
Güncel stres durumunuzu oylayın
*
Gecede kaç saat uyuyorsunuz?
*
Uykuya dalmada sorun yaşıyor musunuz?
*
Please Select
Hayır
Evet
Gece boyunca sık uyanıyor musunuz ya da kolaylıkla uykunuz bölünüyor mu?
*
Please Select
Evet
Hayır
Gece boyunca tuvalete gitme ihtiyacı hissediyor musunuz?
*
Please Select
Evet
Hayır
Uyurken horluyor ya da nefes problemleri yaşıyor musunuz?
*
Please Select
Evet
Hayır
Emin değilim
Bilinen alerjileriniz var mı?
*
Please Select
Evet
Hayır
Bilinen alerjilerinizi listeleyin
*
Güncel olarak kullandığınız ilaçları listeleyin (örneğin: warfarin, kontraseptifler, laksatifler)
Güncel olarak kullandığınız besin takviyelerini listeleyin
Herhangi bir ciddi sağlık şikayetiniz var mı? Lütfen açıklayın.
Aile geçmişinizde aşağıdaki tıbbi durumlardan herhangi biri mevcut mu? Uyan tüm seçenekleri işaretleyin.
Artrit
Astım
Otoimmün Bozukluklar (örneğin, lupus, romatoid artrit)
Bağırsak Bozuklukları
Kanser
Demans / Alzeihmer
Depresyon
Şeker hastalığı
Kalp krizi
Yüksek tansiyon
Yüksek kolestorol
Düşük tansiyon
Psikolojik rahatsızlıklar
Kas distrofisi
Şişmanlık
Osteoporoz
Cilt rahatsızlıkları
İnme
Aşırı çalışan tirod
Az çalışan tiroid
Diğer
Paylaşmak istediğiniz ilave bilgiler
İleri: Beslenme ve yaşam tarzı...
Geri
İleri
Egzersiz yapıyor musunuz?
*
Asla
Haftada 1-2 defa
Haftada 3-4 defa
Haftada 5-6 defa
Her gün
Düzenli yaptığınız egzersiz tiplerini listeleyin
Sigara içiyor musunuz?
*
Please Select
Evet
Hayır
Haftada kaç tane?
Uyuşturucu kullanıyor musunuz?
Please Select
Evet
Hayır
Yiyecek alerjisi ve duyarlılıklarınızı listeleyiniz.
Günde kaç bardak su içiyorsunuz?
*
Alkol kullanıyor musunuz?
Evet
Hayır
Haftada kaç defa?
*
Geri
İleri
Sağlık Geçmişi
Egzersiz sıklığı (haftada, gün)
*
6 - 7
3 - 5
1 - 2
0
Vejetaryen ya da vegan?:
*
Please Select
Evet
Hayır
Yaş > 50
*
Please Select
Evet
Hayır
Önümüzdeki 3-6 ay içinde çocuk sahibi olmayı planlıyor
*
Please Select
Evet
Hayır
Hamile ya da emziriyor
*
Please Select
Evet
Hayır
Geri
İleri
Sıklıkla rejim yapıyor musunuz?
*
Please Select
Evet
Hayır
Mevcut kilonuzdan memnun musunuz?
*
Please Select
Evet
Hayır
Geri
İleri
Ailenizde diyabet, kardiyovasküler hastalıklar, kanser ya da benzeri başka bir büyük hastalık geçmişi var mı?
*
Formda doldurduğunuz bilgilerin bir kopyasını size ulaştırmamızı ister misiniz?
*
Please Select
Evet
Hayır
Tercih ettiğiniz e-posta adresiniz
*
ornek@ornek.com
Bitir
Should be Empty: