Nöromusküler Masaj Terapisi Müşteri Kayıt Formu

Müşteri Girişi Formu
Tüm bilgiler kesinlikle gizli tutulur. Hiçbir noktada, müşterinin yazılı izni olmadan bilgi açıklanmaz veya paylaşılmaz. Açıklamak istemediğiniz, kişisel bilgilerinizi etkilediğini düşündüğünüz herhangi bir soruyu cevaplamayı atlamayı seçebilirsiniz.
Ad Soyad*
Adİkinci AdSoyad
Tarih*
MonthDayYear
Adres*
Adres 1
Adres 2
Şehirİl / İlçe
Posta KoduÜlke
Doğum Tarihi
MonthDayYear
Telefon Numarası*
Bu benim:*
E-posta*
Bir alt etiket girin
Acil Durumlarda İletişim Kurulabilecek Kişi*
Telefon Numarası*
Meslek
Kullanılan İlaçlar
Alerjiler
Patolojik Geçmişi
1. Rahatsızlık ya da Ağrı Alanlarını Listele*
2. Rahatsızlığın veya Ağrının Başlangıcını Açıklayın*
3. Bugünkü Ağrı Oranı*
4. Sıklık - lütfen en doğru olanı seçin*
SabitKapalı / AçıkDinlenmedeAktivite ileOther
5. Günün hangi saatinde ağrı daha kötü?*
SabahÖğlenAkşamUyurkenOther
6. Bu bölgeyi daha önce hiç yaraladınız mı?*
7. Hiç kaza geçirdiniz mi (trafik kazası, iş kazası, düşme vb.)?*
Bir alt etiket giriniz
8. Bu yaralanma için alınan tüm ilgili tedavileri listeleyin.
9. Belirli bir problem veya yaralanma için hiç terapötik masaj aldınız mı?
Tedavi etkili miydi?
10. Yaptığınız, acıyı artıran veya azaltan bir şey var mı?*
11. Mesleğiniz için gereken fiziksel görevler nelerdir?*
12. Hangi etkinliklerden / hobilerden hoşlanıyorsun?*
Bir alt metin giriniz
13. Lütfen egzersiz ve stres azaltma faaliyetlerini (sıklıkları ile birlikte) listeleyin.*
14. En sık hangi pozisyonda uyanıyorsunuz?*
GeriYanMideOther
15. Şu anda başka bir sağlık uzmanı ile görüşüyor musunuz?
Lütfen sizin için geçerli olan belirtileri kontrol edin ve uygun olduğunda sağ veya solu belirtin:
Baş
ŞakaklarAlınBaşın üstüGözlerdeBütün başKafatası tabanıBaş dönmesiBayılmaIşık sersemliğiKulaklarda ağrıKulak çınlamasıOther
Boyun
Tutulma - TutuklukBoyun omuz bağlarında ağrıBaşı döndürürken ağrıYan yana hareketlerle ağrıBoyun yersiz hissediyorBoyunda kas spazmıBoyun hareketiyle kayma / gıcırdama sesiTeşhis edilmiş kemik mahmuzlarıTeşhis edilmiş disk herniasyonu (fıtık oluşumu)Other
Omuzlar
Omuz ağrısıÖnGeriYanOmuz ekleminde derin ağrıTeşhis edilmiş bursitTeşhis edilmiş ArtritKol, omuz seviyesinin üzerine yükseltilemiyorBaşının üstünde kol kaldıramıyorOther
Kollar & Eller
Üst kolda ağrıÖnkolda ağrıBilekte ağrıParmaklarda ağrıPimlerin hissi & amp; koldaki şişlerPimlerin hissi & amp; parmaklardaki şişlerParmaklar uyuştuEller soğukParmaklarda şişmiş eklemParmaklarda boğaz eklemleriTeşhis edilmiş artritKavrama gücü kaybıOther
Orta Sırt
Orta sırt ağrısıKürek kemikleri arasında ağrıAcı çekmek / Bel ağrısıOrta sırt arasında ağrıNefes alırken ağrıOther
Bel
Bel ağrısıBel ağrısı çalışırken daha kötüBel ağrısı bir şey kaldırırken daha kötüDururken bel ağrısı daha kötüAyakta dururken bel ağrısı kötüleşiyorOtururken bel ağrısı daha kötüEğilme sırasında bel ağrısı daha kötüÖksürme sırasında bel ağrısı daha kötüBelde sinir sıkışmasıBel ağrısı yerinde değilAğrı yukarıda / aşağı belBel bölgesinin arasında ağrıTeşhis edilmiş disk herniasyonuOther
Kalça
Kalça ağrısıAyakta dururken kalça ağrısıOtururken kalçada ağrıKalçanın yan tarafında ağrıKalça ekleminde derin ağrıSit kemiğinde ağrıTeşhis edilmiş bursitTeşhis edilmiş artritOther
Bacaklar ve Ayaklar
SAĞ bacak aşağısında ağrıSOL bacak aşağısında ağrıİKİ bacağın da aşağısında ağrıBacak kramplarıPimler (karıncalanma) ve iğne batma hissi; SAĞ bacakta huzursuzlukPimler (karıncalanma) ve iğne batma hissi; SOL bacakta huzursuzlukSAĞ bacakta uyuşuklukSOL bacakta uyuşuklukSAĞ ayakta uyuşuklukSOL ayakta uyuşuklukAyak parmaklarında uyuşmaAyaklarda soğukluk hissiSAĞ ayaktaki kramplarSOL ayaktaki kramplarSAĞ ayak bileğinde şişkinlikSOL ayak bileğinde şişkinlikŞişmiş SAĞ ayakŞişmiş SOL ayakSAĞ Ayakta AğrıSOL Ayakta AğrıSAĞ dizde ağrıSOL dizde ağrıTeşhis edilmiş ArtritOther
Masaj Politikaları:
Müşteri hizmetleri ve grafik bilgileri gizlidir. Herhangi bir bilgiyi serbest bırakmak için sizden yazılı yetkilendirme istenir.
        • En iyi rahatlama için lütfen cep telefonunuzu kapatın
        • Planlanmış oturumunuz sizin için ayrılmıştır. Kitap randevularını iki katına çıkarmayız
        • 15 dakikadan daha geç kaldıysanız, lütfen oturumunuzu yeniden planlayın
        • Oturumunuz için ücretlendirilmemek için 24 saat iptal bildirimi gerekir
        • Asılı kalacaksınız ve hiçbir zaman cinsel organ veya meme dokusuna maruz kalmayacaksınız
        • Seansınızı tartışmak için terapistinizle istişarede bulunacaksınız.
        • Oturumu gerektiriyorsa, terapistiniz odadan çıktıktan sonra konfor seviyenize geçebilirsiniz.
        • Terapötik masaj terapistimin ya da herhangi bir nedenle oturumu herhangi bir zamanda bitirebileceğimi biliyorum
        • Uygunsuz davranışlara tahammül edilmeyecek ve kanunun sonuna kadar kovuşturulabilecek

Müşteri Sözleşmesi:

Terapötik masaj terapistlerinin hastalığı, hastalığı, herhangi bir fiziksel veya zihinsel bozukluğu teşhis etmediğini, tıbbi tedavi, ilaçları reçete etmediklerini veya eklem mobilizasyonu yapmadıklarını anlıyorum.
Masaj terapisinin tıbbi muayene veya tanı için bir alternatif olmadığını ve bu hizmet için hekimin görülmesi gerektiğini kabul ediyorum.
Bir tedavi şekli olarak terapötik masaj almak benim seçimim.
Verilen tedavinin, miyofasiyal ağrı ve disfonksiyonun önlenmesi ve önlenmesi için tasarlandığını biliyorum.
Ayrıca seans sırasında herhangi bir zamanda ağrı veya rahatsızlık hissettiğimi, terapötik masaj terapistime derhal uyaracağımı ve böylece uyum sağlamaları gerektiğini anladım.
Uygun tıbbi durumumu belirttiğimi ve sağlık durumumdaki herhangi bir değişiklikle ilgili masaj terapistini güncelleyeceğim.
Bunu yapmamamın sağlığım ve / fiziksel sağlığım için bir tehdit oluşturabileceğini ve zararsız Saf Dokunuş Terapisi ve terapötik masaj terapistimi, tarafımdan kaynaklanan herhangi bir sorumluluktan kaynaklandığını biliyorum.
Aşağıdaki elektronik imzamla, yukarıdaki masaj politikasını ve müşteri sözleşmesini kabul ediyorum.
Bir Soru Yazın
İmza*
Clear
Sign by using a touch tablet/screen or left click and hold as you sign with your mouse.
Should be Empty: