• KAN DONÖRÜ SORULARI

    VE

    RIZA FORMU

  • TARİH:*
     - -

  • Bağış Tipi: R/V

  • GİZLİ

  • *** Lütfen aşağıdaki soruları doğru cevaplayınız. Bu sizi ve kanınızı alan hastayı korumaya yardımcı olacaktır.

  • Cinsiyet*
  •  -
  •  -
  • Sizi Telefondan aramamızı ister misiniz*
  • İsminizin donörün websitesinde yer almasını ister misiniz?*
  • Daha önce bağışta bulundunuz mu?*
  • En son:*
     - -
  • Bağışın öncesinde/sonrasında rahatsızlık hissettiniz mi?*
  •  
  • Bugün kendinizi iyi hissediyor musunuz?*
  • Dün gece iyi uyudunuz mu?*
  • Enfekte olabileceğine inanmak için herhangi bir sebebin var mı: Hepatit, Sıtma, HIV ve / veya zührevi hastalık (virinjay) ile?*
  • Son 6 ayda aşağıdakilerden yaşadıklarınız:*
  • Son 6 ayda yaptırdıklarınız:*
  • Aşağıdaki hastalıklardan muzdarip misiniz?*
  • Son 72 saat içinde bunlardan alıyor musunuz veya aldınız mı?*
  • Son altı ayda herhangi bir ameliyat veya kan transfüzyonu öyküsü var mı?*

  • Kadın donörler için:

  • Hamile misiniz?*
  • Son 3 ayda bebeğinizi aldırdınız mı?*
  • 1 yaşından küçük bir çocuğunuz var mı?*
  • Tarafınızdan verilen adreste herhangi bir anormal test sonucu hakkında bilgi almak ister misiniz?*
  • Sunulan tüm bilgileri okuyup anladınız ve tüm soruları doğru bir şekilde cevapladınız mı? Herhangi bir yanlış beyan veya gizlenme sağlığınızı etkileyebilir veya alıcıya zarar verebilir mi?*

  •  

    Genel Doktor Muayenesi:

    Ağırlık: ___________ Nabız: __________ Hb__________

    BP: _____________ Sıcaklık: __________________

  • Sağlık Yetkilisinin İmzası: _______________________

  • KAN GÜVENLİĞİ SAĞLIKLI BİR DONÖRLER BAŞLAR

  • Should be Empty: