GÜNEYBATI KARDİYOVASKÜLER ORTAKLIĞI
Charles MT Jost, MD
140 South Power Road
Mesa, Arizona 85206-5297
telefon: 480-945-4343
faks: 480-945-4350
İLAÇ LİSTESİ
LÜTFEN HER DOKTOR ZİYARETİNİZDE GÜNCEL, DOĞRU VE TAM OLACAK ŞEKİLDE KULLANDIĞINIZ İLAÇLARIN LİSTESİNİ SAĞLAYINIZ.
*Dr Jost'un, bakımım için kendisine sağladığım ilaç bilgilerine dayandığını ve herhangi bir ilacı yanlış bilgilendirmemin hastaneye yatış ya da ölümle sonuçlanabileceğini biliyorum. Aşağıya adımı yazarak, sağladığım ilaç bilgilerinin doğru ve eksiksiz olduğunu kabul ediyorum.
* Adınızı yazınız*
Ad İkinci Ad Soyad Son ek (Jr, Sr, III, vb)
Cinsiyet*
Doğum Tarihi
Ay Gün Yıl
Tarih
E-posta*

Confirmation Email Lütfen doğrulayın
Telefon numarası*
Alan Kodu Telefon Numarası
Hastanın İlaç Alerjileri & Alerjik Reaksiyonları
Küf/Polen/Toz Alerjisi*
Evet Hayır Bilinmiyor
Bilinen ilaç alerjileri?*
Evet Hayır Bilinmiyor
Bilinen ilaç alerjileri ve reaksiyonları
İlacın Adı / Alerjik Reaksiyon 0/300
Hastanın İlaçları
Gıda takviyeleri, vitaminler, reçetesizler dahil olmak üzere tüm ilaçları yazdığınızdan emin olun.
Lütfen kullandığınız tüm ilaçları listeleyin:
İlaç Adı Dozaj Günlük alınan sayısı Öneren doktor Başlangıç tarihi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Tütün/Alkol/Kafein Kullanımı
Tütün kullanımı*
Evet, her gün içiyorum Evet, bazen içiyorum Hayır, bıraktım Hayır, hiç kullanmadım
Sigarayı bırakma tarihi
Ay Gün Yıl
Günlük sigara sayısı*
Alkol kullanımı*
Kullanmıyorum Ayda 1-4 içki Günde 1-2 içki Günde 3-4 içki Günde 5+ içki
Kafein kullanımı*
Kullanmıyorum Ayda 1-4 bardak Günde 1-2 bardak Günde 3-4 bardak Günde 5+ bardak
Bugünün tarihi
Ay Gün Yıl
Lütfen aşağıda gördüğünüz karakterleri kutuya girin*
Should be Empty:

İLAÇ LİSTESİ

Hastanın İlaç Alerjileri & Alerjik Reaksiyonları

Hastanın İlaçları

Tütün/Alkol/Kafein Kullanımı