• GÜNEYBATI KARDİYOVASKÜLER ORTAKLIĞI

    Charles MT Jost, MD

    140 South Power Road

    Mesa, Arizona 85206-5297

    telefon: 480-945-4343 

    faks: 480-945-4350

  • İLAÇ LİSTESİ

    LÜTFEN HER DOKTOR ZİYARETİNİZDE GÜNCEL, DOĞRU VE TAM OLACAK ŞEKİLDE KULLANDIĞINIZ İLAÇLARIN LİSTESİNİ SAĞLAYINIZ.
  • *Dr Jost'un, bakımım için kendisine sağladığım ilaç bilgilerine dayandığını ve herhangi bir ilacı yanlış bilgilendirmemin hastaneye yatış ya da ölümle sonuçlanabileceğini biliyorum.  Aşağıya adımı yazarak, sağladığım ilaç bilgilerinin doğru ve eksiksiz olduğunu kabul ediyorum.

  • Doğum Tarihi
     - -

  •  -
  • Hastanın İlaç Alerjileri & Alerjik Reaksiyonları

  • Küf/Polen/Toz Alerjisi*
  • Bilinen ilaç alerjileri?*
  • 0/300
  • Hastanın İlaçları

    Gıda takviyeleri, vitaminler, reçetesizler dahil olmak üzere tüm ilaçları yazdığınızdan emin olun.
  • Rows
  • Tütün/Alkol/Kafein Kullanımı

  • Tütün kullanımı*
  • Sigarayı bırakma tarihi
     - -
  • Alkol kullanımı*
  • Kafein kullanımı*
  • Bugünün tarihi
     - -
  • Reload
  •  
  • Should be Empty: