Sağlık Değerlendirme Formu
E-mail
Adres
Adres
Adres devamı
Şehir
Bölge
Posta kodu
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Ülke
Tam adınız
Ad
Soyad
Telefon Numarası
-
Alan kodu
Telefon numarası
Sizi Aramamız için En İyi Zaman
Doğum Tarihi
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
1
Boy (cm)
Kilo (kg)
Bizden nasıl haberiniz oldu?
Geri
İleri
Ne kadar kilo almak/vermek istiyorsunuz?
Neden kilo almak/vermek istiyorsunuz?
Geçmişte hangi programları/ürünleri denediniz?
Sizce önceki programlar neden işe yaramadı?
Kilo almaya/vermeye çalışırken nerde zorlanıyorsunuz?
Günde kaç öğün yiyorsunuz?
Genelde hangi öğünü atlıyorsunuz?
Atıştırmalık yeme sorununuz var mı? Evet/hayır
Evet ise ne zaman sorun başgösteriyor? Gün içinde/ akşam
Favori atıştırmalığınız nedir?
Yemeğe haftada ne kadar harcıyorsunuz?
İstenmeyen kilolarınız nerede toplanmış?
Kurtulmak istediğiniz selülitleriniz var mı?
Şu anda vitamin veya takviye besin kullanıyor musunuz?
Günde kaç bardak/litre su içersiniz?
Dışarda yemek yer misiniz? Ne sıklıkla? (kere/haftada)
Enerji seviyeniz 1 ile 10 arasında nerededir? (1: az / 10: çok)
Şu an kullandığınız reçeteli bir ilaç var mı?
Düzenli egzersiz yapıyor musunuz? Evet ise, ne tür ve ne sıklıkla?
Evet ise ne için egzersiz yapıyorsunuz?
Geri
İleri
Sizin için geçerli olan tüm sağlık koşullarını işaretleyiniz:
Akne
Alkol tüketimi
Alerjiler
Alzheimer hastalığı
Anemi
Kaygı
Artrit
Astım
Sırt ağrısı
Mesane Enfeksiyonu
Yüksek tansiyon
Kafein Tüketimi
Kafein Hassasiyeti
Kalsiyum eksikliği
Kanser
Çölyak hastalığı
Kronik Kabızlık
Kronik yorgunluk
Kronik sinüzit
Dolaşım (zayıf)
Kolit
Konjestif kalp
Başarısızlık
Depresyon
Diyabet Tip Bir
Fibromiyalji
Safrakesesi rahatsızlığı
Safra Taşları
Gut
Mide ekşimesi
Kalp hastalığı
Fıtık
Yüksek kolestorol
Hiperaktivite
Hipoglisemi
Uykusuzluk hastalığı
İrritabl bağırsak sendromu
Böbrek hastalığı
Böbrek taşı
Düşük enerji
Düşük Cinsel Dayanıklılık
Lupus
Menopoz
Migren baş ağrıları
Ruh hali değişimleri
Çoklu skleroz
Emziren Anne
Hamile
Adet öncesi sendromu
Osteoporoz
Uyku düzensizliği
Sigara
Stres
Yüksek Trigliseritler
Su Tutma / Şişme
Ülser
Diyabet Tip İki
Geri
İleri
Günlük Tipik Diyetiniz
Genellikle saat kaçta kalkarsınız?
Sabah kahvaltısında ne tüketirsiniz?
Kahvaltı saati:
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
2
00
10
20
30
40
50
3
Sabah atıştırmalığı olarak ne tüketirsiniz?
Sabah atıştırmalığı saati:
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
4
00
10
20
30
40
50
5
Öğle yemeğinde ne tüketirsiniz?
Öğle yemeği saati:
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
6
00
10
20
30
40
50
7
Öğleden sonra atıştırmalığı olarak ne tüketirsiniz?
Öğleden sonra atıştırmalığı saati:
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
8
00
10
20
30
40
50
9
Akşam yemeği olarak ne tüketirsiniz?
Akşam yemeği saati:
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
10
00
10
20
30
40
50
11
Akşamdan sonra ne tüketirsiniz?
Akşamdan sonra yeme saati:
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
12
00
10
20
30
40
50
13
Geri
İleri
HEDEFLER: Niçin bunu başarmak istiyorsun? Mümkün olduğu kadar detaylı yazınız. Vücudunuzun nasıl görünmesini ve hissetmesini istersiniz? Vücudunuzun hangi model, oyuncu ya da herhangi birinin vücuduna benzemesini istersiniz? Daha fazla güven ister misiniz? Kendi vücudunuzda güvende olmak ister misiniz? Gerçekten bunu iyice düşünün.
Gönder
Should be Empty: