Pediatrik Belirti Kontrol Listesi
Çocuğun bakımıyla ilgilenen ve formu dolduran kişinin ismi
Ad
Soyad
Tarih
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
1
Çocuğun ismi
Ad
Soyad
Lütfen çocuğunuza en uygun olanı işaretleyiniz.
Rows
Hiç
Bazen
Sık sık
1. Kıpır kıpır, yerinde durmuyor
2
3
4
2. Üzgün, mutsuz hissediyor
5
6
7
3. Çok fazla hayal kuruyor
8
9
10
4. Paylaşmayı reddediyor
11
12
13
5. Başkalarının duygularını anlamıyor
14
15
16
6. Umutsuz hissediyor
17
18
19
7. Konsantre olmakta zorlanıyor
20
21
22
8. Diğer çocuklarla kavga ediyor
23
24
25
9. Kendisini aşağı görüyor
26
27
28
10. Kendi dertleri için başkalarını suçluyor
29
30
31
11. Daha az eğleniyor gibi görünüyor
32
33
34
12. Kuralları dinlemiyor
35
36
37
13. Çok enerjik
38
39
40
14. Başkalarını kızdırıyor
41
42
43
15. Çok endişeleniyor
44
45
46
16. Kendisine ait olmayan şeyleri alıyor
47
48
49
17. Kolayca dikkat dağılıyor
50
51
52
Gönder
Should be Empty: