• Alım Formu

  • Kişisel Bilgiler

  •  -
  • Finansal bilgi

  • Kişisel geçmiş

  • Mevcut Sorunun Tarihi

  • Sosyal Geçmiş

  • Terapi Süreci

  • Sunulan sorunları tanımlamak ve bir bakım planı geliştirmek için sizinle birlikte çalışmak amaçtır. Bununla birlikte, büyük ölçüde terapinin başarısını belirleyecek olan bu hareketi engelleyebilecek kişisel hedefleri ve hareket etmek istediğiniz kişisel hedefleri belirleme taahhüdünüzdür. Saatlerce süren kriz durumunuz varsa, (800) 784-2433 numaralı telefondan intihar önleme hattını arayın veya yerel acil durum odanıza gidin.
     

    1996 Sağlık Sigortası Taşınabilirliği ve Sorumluluk Yasası'nın (HIPAA) gizlilik düzenlemeleri, Kişisel Sağlık Bilgilerinizin gizliliğine dair etik ve yasal taahhüt gerektirir.

  • Yasal sorumluluk

  • Amerika Birleşik Devletleri ve Kansas eyaleti yasalarına göre Kişisel Sağlık Bilgileriniz (PHI) özel tutulmalıdır. Ayrıca, bu bildirimi size bildirmeniz ve bu bildirimin koşullarını yürürlükte olması durumunda izlemeniz gerekir.

     

    Bu gizlilik uygulamalarındaki değişikliklere, bu değişikliklere izin verildiği ya da yasalarca gerekli olduğu sürece izin verilir. Bu gizlilik uygulamalarındaki herhangi bir değişiklik, hakkınızda alınan ya da tedaviniz sırasında yaratılan herhangi bir PHI dahil olmak üzere, PHI'nızın mahremiyetinin korunmasını etkileyecektir. Bu değişiklikler, değişikliklerden önce alınan PHI’nizin gizliliğinin korunmasını da etkileyebilir. Değişiklik yapılırsa, yeni bir bildirim size sunulacak.

  • Kişisel Sağlık Bilgilerinizin Kullanımı ve Açıklanması (PHI)

  • PHI'nız, yazılı izniniz olmadan aşağıda listelenmemiş hiçbir amaç için kullanılmayacak veya ifşa edilmeyecektir. İstediğiniz herhangi bir nedenle sağlık bilgilerinizi kimseye ifşa etmek için yazılı izin vermelisiniz. Verdiğiniz herhangi bir özel yazılı izin, yazılı isteğinizle herhangi bir zamanda iptal edilebilir.

     

    Care Sağlık Bakımı Sağlayıcı - PHI, doktorunuza ya da sizi tedavi eden diğer sağlık sağlayıcılarına kullanılabilir ve açıklanabilir.

     

     Ödeme - Sizin için verilen hizmetlerin ödenmesi için PHI'niz sağlık planınıza veya diğer üçüncü taraflara kullanılabilir ve açıklanabilir. Sigorta şirketinizle olan sözleşmeniz, ödemeden önce verilen hizmetlerle ilgili bilgilerin, onlara klinik bir teşhis sağlamanın yanı sıra tedavi planları veya özetleri ve / veya terapi seanslarınızla ilgili tutulan kayıtların kopyaları gibi klinik bilgileri sağlamasını gerektiriyorsa, gerekli olabilir.

     

    Care Sağlık Hizmetleri Operasyonları - PHI'nız, sigorta uygunluğu elde etmek, sağlık sigortasını faturalandırmak ve talep durumunu sorgulamak amacıyla çalışanlara kullanılabilir ve ifşa edilebilir.

     

    Requires Yasaların İhtiyacı Olarak - PHI'niz, tedavi programınıza yasal olarak erişebilmek için federal, eyalet veya yerel yasaların gerektirdiği herhangi bir kişiye kullanılabilir ve açıklanabilir.

     

    Orders Mahkeme Kararları, Adli ve İdari İşlemler ve Yasanın Yürütülmesi - PHI'nız mahkeme işleminin bir parçası olarak, mahkeme celbine yanıt olarak veya yasaların gerektirdiği diğer durumlarda açıklanabilir.

     

    Randevu Anımsatıcıları - Randevu hatırlatması için telefonla veya e-posta ile bağlantı kurulabilir. Bir kişi telefonla geliyorsa, telesekreterinizde kayıtlı bir mesaj bırakılabilir.

     

     Terapist İptali - Herhangi bir nedenle bir randevunun iptal edilmesi gerekiyorsa, telefonla veya e-posta ile iletişim kurulur. Bir kişi telefonla ise, telesekreterinizde / telesekreterinizde kayıtlı bir mesaj bırakılabilir.

     

    Use Kötü Muamele, İhmal veya Aile İçi Şiddet Mağdurları - PHI'nız, kötüye kullanım, ihmal, cezai faaliyetler, müşterinin sağlığına / güvenliğine yönelik tehditler ile ilgili devlet yasalarının gerektirdiği açıklamalar durumunda, devlet kurumlarından yetkili kişilere kullanılabilir veya ifşa edilebilir. ve diğerleri, aile içi şiddet vb. Küçük çocuklar söz konusu olduğunda, kanun böyle bir bilginin açıklanmasını gerektirir.

     

    Emergency Acil Durum Olayı - PHI'nız, acil durumlarda bir aile üyesine, bakımınızdan sorumlu bir kişiye veya kişisel temsilcinize açıklanabilir. Böyle bir durumdaysanız, size itiraz etme fırsatı verilecektir. İtiraz ediyorsanız veya bulunamıyorsanız veya cevap veremiyorsanız, PHI'niz o zaman en çok ilginizi çekecek şekilde kullanılacak veya açıklanacaktır. Bunu yaparken, PHI'nizin sadece acil duruma cevap vermesi için gerekli olan hususları kullanılacak veya açıklanacaktır.

  • İletişim

  • Gizliliğinizin korunmasını sağlamayı taahhüt ediyoruz. Sizden bu web sitesini kullanırken tespit edilebilecek belirli bilgileri vermenizi ister miyiz; yalnızca bu gizlilik bildirimine uygun olarak kullanılacağından emin olabilirsiniz.

    İnternet üzerinden gönderilen herhangi bir e-postanın veya bilginin içeriğini üçüncü taraflarla bilerek paylaşmayacağız. Bununla birlikte, elektronik iletişimin doğası gereği, e-postanızın içeriğinin üçüncü şahıslar tarafından tanınmayacağı veya erişilebilir olmayacağına dair hiçbir garanti veremeyiz ve sağlayamayız. Elektronik iletişim yoluyla bize hiçbir gizli bilgi vermemenizi tavsiye ederiz. E-posta yoluyla iletişim kurmayı seçerseniz, iletişim kurulacak sağlayıcı, siz bu iletişim türünün durmasını isteyinceye kadar gönderilen tüm e-postalara yanıt verir. Lütfen e-postanızı güvence altına almak için gerekli tüm önlemleri alın, sağlayıcıyla iletişim kurmak için kullanmayı tercih ederseniz.

  • Sorularınız, Endişeleriniz veya Şikayetleriniz İçin

  • Kansas Eyaleti tarafından Davranış Bilimleri Düzenleme Kurulu (BSRB) tarafından ruhsatlandırılmış bir zihinsel sağlık profesyoneli olarak, mesleğimin etiğine göre pratik yapmaya kararlıyım. BSRB ve / veya Amerika Birleşik Devletleri Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı sekreteriyle soru sorabilir veya lisanslı herhangi bir ruh sağlığı uzmanına ilişkin şikayetleri kayıt ettirebilirsiniz.

  • İmza ve Gönderme

  • Lütfen tedaviye izin verdiğinizi belirtmek için adınızı aşağıya yazın.

  • Bu yazıyı düzenlemek için tıklayın ...

  • Hasta küçük ise, ebeveyn veya veli, küçük alma tedavisine razı olmak için aşağıyı imzalamalıdır.

  • Bu yazıyı düzenlemek için tıklayın ...

  • Reload
  • Should be Empty: