Geniş Çaplı Hasta Giriş Formu

Bugünün Tarihi
MonthDayYear
Hastanın Bilgileri
Hastanın İsmi*
Ad2. AdSoyad
Doğum Tarihi*
MonthDayYear
Adres*
Açık Adres
Adres 2. Satır
İlİlçe
Posta KoduÜlke
Ev Telefonu*
Alan KoduTelefon Numarası
İş Telefonu
Alan KoduTelefon Numarası
Cep Telefonu*
Alan KoduTelefon Numarası
Hastanın Maili*
örnek@örnek.com
Güncel İşi*
Acil Durumda İletişime Geçilecek Kişi*
Hasta ile İlişkisi*
Acil Durumda İletişime Geçilecek Kişinin Numarası*
Alan KoduTelefon Numarası
Program Bilgisi
Ayurvedik Danışmanlıkla neden ilgileniyorsunuz?*
Mevcut Sağlık Durumu
Lütfen şuan ki sağlık problemlerinizi ve safhalarını tanımlayınız .*
Ne kadar zamandır bize danışmakta olduğunuz kronik şartlara sahipsiniz??*
Sağlık problemleriniz başladıktan sonra nasıl ilerledi?*
Lütfen belirtilerinizin genel sıklığını belirtin.*
Reçetesiz satılan ilaçlar, vitaminler ve / veya başka takviyeler kullanıyor musunuz? Lütfen listeleyiniz.*
Şu anda bir aile hekiminin veya başka bir sağlık uzmanın bakımında mısınız?Cevabınız evet ise, ayrıntıları ekleyiniz.*
Şu anda sağlık durumunuz için ilaç kullanıyor musunuz ve / veya tıbbi tedavi alıyor musunuz? Eğer öyleyse, tüm ilaçları, tedavileri ve dozajları yazınız.*
Tıbbi geçmişiniz veya problemleriniz var mı (yani, hastalık, travma, duygusal stres, bağımlılıklar, uyuşturucu kullanımı veya sağlık durumunuzu açıkça anlamamıza yardımcı olacak herhangi bir şey) var mı?*
Aile geçmişinizde yukarıda listelediğiniz sağlık sorunlarından var mı? Cevabınız evetse, lütfen belirtiniz. *

Doldurunuz

	Çocuk	Kendim	Baba	Anne	Erkek kardeş(ler)	Kız Kardeş(ler)	Eş	Diğer
Yaş (sağ ise)
Yaş (yaşamıyorsa)
Ölüm Sebebi
Anemi
Kanser
Şeker Hastalığı
Epilepsi
Glokom hastalığı
Kalp Hastalığı
Yüksek Tansiyon
Yüksek Ateş
Ürtiker
Böbrek Hastalığı
Ruhsal Bozukluklar
Eklem İltihabı
Tüberküloz
Frengi
Felç
Diğer

Başka aile hastalıkları veya endişeleriniz var mı? Cevabınız evet ise, lütfen belirtiniz.*
Çocukken Sağlık Durumunuz neydi?:*
Çocukluk Hastalıkları:*
KızamıkçıkKızamıkKabakulakBronş problemleriKızıl HastalığıDifteri
Aşılamalar:*
Çiçek hastalığıÇocuk felciTifoKabakulakTetanosGrip
Aşılara karşı bir alerjiniz oldu mu? Eğer cevabınız evetse, lütfen belirtiniz.*
Günlük Rutin (dinacharya)
Erken mi kalkarsınız?
EvetHayır
Kaçta?*
:SaatDakika
Erken mi yatarsınız?
EvetHayır
Kaçta?*
:SaatDakika
Gün boyunca uyur musunuz?
EvetHayır
Kaçta?*
:SaatDakika
Sabahları uyandığınızda genellikle nasıl hissedersiniz?*
Uyurken başınız hangi yönde olur ?*
Uyku deneyiminizi nasıl tanımlarsınız?*
Hangi Pozisyonda uyursunuz?*
İdeal rutininizi ne kadar düzenli takip edersiniz (yani, erken yatma, zamanında yemek yeme, düzenli olarak egzersiz yapma)?*
Bağırsak hareketliliğinizi açıklayın.*
Diğer, lütfen açıklayınız.
Bağırsak Durumu :*
Bowet movement associated with (choose those that apply).*
AcıKanMuközKötü Koku
Aşağıdakilerden herhangi birini geciktiriyor veya bastırıyor musunuz?
UykuBağırsak hareketleriGazİşemeEsnemeGeğirmeSusuzlukNefes almaMeniAçlıkHapşırmaGözyaşı
Sıkça seyahat ediyor musunuz?*
EvetHayır
Günlük yağ ile kendi kendinize masaj yapıyor musunuz?*
EvetHayır
Egzersiz
Ne sıklıkla egxersiz yapıyorsunuz?*
Ne çeşit egzersizler yapıyosunuz?*
Her bir egzersiziniz ne kadar sürüyor?*
Egzersizinizin yoğunluğunu seçiniz.*
Yeme Alışkanlığı
Sizin yeme alışkanlığınıza en yakın olan seçeneği işaretleyiniz.*
Günlük Haftalık Aylık Hiç
tahıl
Sebze
Meyve
Süt Ürünleri
Yumurta
Kümes Hayvanları Ürünleri
Et (dana, domuz, vb.)
Deniz Mahsulleri
Şeker/Bal
Tatlı
Meyve Suları
Genellikle ne yediğinizi açıklayınız
Kahvaltı*
Öğle Yemeği*
Akşam Yemeği*
Atıştırmalık*
Öğünler arasından yemek yer misiniz?*
EvetHayır
Öğünlerinizi aynı saatte mi yersiniz?*
EvetHayır
En önemli öğününüz?*
Sindiriminizi Sınıflandırınız.*
Günde ne kadar su içersiniz?*
Yeme alışkanlığınızı seçiniz.*
Diyetinizi tanımlayınız.*
VeganLakto-vejeteryanLakto-ovo vegeteryan
Vejeteryan değilseniz, protein kaynağınızı belirtiniz.
Sığır EtiDomuz EtiTavuk EtiHindi EtiDeniz MahsulleriYumurta
Damak tadınızı en iyi tanımlayanı (varsa) belirtiniz.*
Hangi tadı seversiniz?*
TatlıTuzluEkşiAcıBaharatlıNişastalıYağlı
Yediğinizde size rahatsızlık veren tatları seçiniz.*
TatlıTuzluEkşiAcıEkşimtrakSüt Ürünleri(peynir dahil)
Diğer
Herhangi bir meditasyon yapıyor musunuz? Cevabınız evetse, lütfen açıklayınız.*
Yoga yapıyor musunuz? Cevabınız evetse, lütfen açıklayınız.*
Hangi havalar sizi rahatsız eder?*
Alerjiniz var mı?*
YemekPolenToz
Eğer sigara (ya da başka bir madde) içiyorsanız günde ne kadar tüketiyorsunuz?
Ne sıklıkla alkol tüketiyorsunuz?*
İçtiğinizde ne kadar tüketiyorsunuz?
Kafeinli içecekleri ne sıklıkla tüketiyorsunuz?*
Enerji seviyenizi nasıl değerlendiriyorsunuz?*
Aşağıdaki seçenekleri yaşıyor musunuz?*
DepresyonKaygıKorku veya panikYalnızlıkEndişeYüksek stres seviyesiÖfkeHafıza eksikliğiSersemlikEnerji eksikliğiİntihar düşünceleri veya girişimleriSinirlilik
Sosyal Geçmiş
Aşağıdaki sorulara en uygun seçeneği seçiniz.*
Mükemmel iyi Orta Kötü
Aile ilişkileriniz nasıl?
Sosyal yaşantınız nasıl?
Akıl sağlığınız nasıl?
Kariyeriniz nasıl?
Hayattaki kararlığınız nasıl?
Ruhani yaşamınızı değerlendirin.
Çocukken herhangi bir travma veya taciz yaşadınız mı?*
EvetHayır
Tacizin Tipi:*
DuygusalFizikselCinselSözlü
Sadece erkekler için
Lütfen aşağıdaki alanlardan hangisinin sorunlu olduğunu belirtiniz (varsa).
FıtıklarCinsel zorlukİşemeEreksiyon problemiLibidoDoğum kontrolüProstrat sorunlarıAkıntılar veya yaralarZührevi hastalıkTestisler
Sadece kadınlar için
İlk adet gördüğünüz yaş:
Hangisi adet döneminizi tanımlar?
Adet döneminiz ne kadar sürer?
1-4 gün5-7 gün1 haftadan fazlaAy boyunca düzensiz
Adet yoğunluğunuz nasıl?
Adet dönemiyle alaklalı semptomlarınız var mı (adet öncesi veya sırasında)?
YokAğrıÖdemMigrenDepresyonAkneGerginlikKabuslarHüsranYalnızlık
Adet döneminizin dışında herhangi bir akıntınız var mı?
EvetHayır
Birleşme sırasında ağrınız oluyor mu?
EvetHayır
Hamile misiniz?
EvetHayırBilmiyorum
Cinsel bir sıkıntı çekiyor musunuz?
EvetHayır
Cevabınız evetse, lütfen açıklayınız.
Doğum kontrol hapları kullanıyor musunuz veya başka doğum kontrol yöntemleri kullanıyor musunuz?
EvetHayır
Cevabınız evetse, lütfen açıklayınız.
Önceki hamilelik sayınız.
Kürtaj, düşük, hamilelik veya doğumla ilgili problemleriniz var mı? Öyleyse, açıkla.
Kaç tane çocuğunuz var?
Çocuklarınız kaç yaşında?
Kendinizi düzenli olarak muayene ediyor musunuz?
EvetHayır
Bunlardan birini yaşadınız mı?
Acı veya hassasiyetKitleMeme Akıntısı
Diğer Yorumlar
Bunun sağlığımı ve iyiliğimi geliştirmeme yardım etmek için eğitici bir Ayurveda danışmanlığı olduğunu biliyorum. Bunun tıbbi teşhis veya tedaviyi içermediğini ve tıbbi bakımın yerine geçmediğini veya devam eden bakım için bir anlaşma olmadığını biliyorum.
Müşteri İmzası*
By signing you agree to the conditions stated above Clear
Should be Empty:

	Günlük	Haftalık	Aylık	Hiç
tahıl
Sebze
Meyve
Süt Ürünleri
Yumurta
Kümes Hayvanları Ürünleri
Et (dana, domuz, vb.)
Deniz Mahsulleri
Şeker/Bal
Tatlı
Meyve Suları

	Mükemmel	iyi	Orta	Kötü
Aile ilişkileriniz nasıl?
Sosyal yaşantınız nasıl?
Akıl sağlığınız nasıl?
Kariyeriniz nasıl?
Hayattaki kararlığınız nasıl?
Ruhani yaşamınızı değerlendirin.

Hastanın Bilgileri

Program Bilgisi

Mevcut Sağlık Durumu

Günlük Rutin (dinacharya)

Egzersiz

Yeme Alışkanlığı

Genellikle ne yediğinizi açıklayınız

Diğer

Sosyal Geçmiş

Sadece erkekler için

Sadece kadınlar için