Bugünün Tarihi
Month Day Year
Hastanın Bilgileri
Hastanın İsmi*
Ad 2. Ad Soyad
Doğum Tarihi*
Month Day Year
Adres*
Açık Adres
Adres 2. Satır
İl İlçe
Posta Kodu Ülke
Ev Telefonu*
Alan Kodu Telefon Numarası
İş Telefonu
Alan Kodu Telefon Numarası
Cep Telefonu*
Alan Kodu Telefon Numarası
Hastanın Maili*
örnek@örnek.com
Güncel İşi*
Acil Durumda İletişime Geçilecek Kişi*
Hasta ile İlişkisi*
Acil Durumda İletişime Geçilecek Kişinin Numarası*
Alan Kodu Telefon Numarası
Program Bilgisi
Ayurvedik Danışmanlıkla neden ilgileniyorsunuz?*
Mevcut Sağlık Durumu
Lütfen şuan ki sağlık problemlerinizi ve safhalarını tanımlayınız .*
Ne kadar zamandır bize danışmakta olduğunuz kronik şartlara sahipsiniz??*
Sağlık problemleriniz başladıktan sonra nasıl ilerledi?*
Lütfen belirtilerinizin genel sıklığını belirtin.*
Reçetesiz satılan ilaçlar, vitaminler ve / veya başka takviyeler kullanıyor musunuz? Lütfen listeleyiniz.*
Şu anda bir aile hekiminin veya başka bir sağlık uzmanın bakımında mısınız?Cevabınız evet ise, ayrıntıları ekleyiniz.*
Şu anda sağlık durumunuz için ilaç kullanıyor musunuz ve / veya tıbbi tedavi alıyor musunuz? Eğer öyleyse, tüm ilaçları, tedavileri ve dozajları yazınız.*
Tıbbi geçmişiniz veya problemleriniz var mı (yani, hastalık, travma, duygusal stres, bağımlılıklar, uyuşturucu kullanımı veya sağlık durumunuzu açıkça anlamamıza yardımcı olacak herhangi bir şey) var mı?*
Aile geçmişinizde yukarıda listelediğiniz sağlık sorunlarından var mı? Cevabınız evetse, lütfen belirtiniz.*

Doldurunuz

	Çocuk	Kendim	Baba	Anne	Erkek kardeş(ler)	Kız Kardeş(ler)	Eş	Diğer
Yaş (sağ ise)
Yaş(yaşamıyorsa)
Ölüm Sebebi
Anemi
Kanser
Şeker Hastalığı
Epilepsi
Glokom hastalığı
Kalp Hastalığı
Yüksek Tansiyon
Yüksek Ateş
Ürtiker
Böbrek Hastalığı
Ruhsal Bozukluklar
Eklem İltihabı
Tüberküloz
Frengi
Felç
Diğer

Başka aile hastalıkları veya endişeleriniz var mı? Cevabınız evet ise, lütfen belirtiniz.*
Çocukken Sağlık Durumunuz neydi?:*
Çocukluk Hastalıkları:*
Kızamıkçık Kızamık Kabakulak Bronş problemleri Kızıl Hastalığı Difteri
Aşılamalar:*
Çiçek hastalığı Çocuk felci Tifo Kabakulak Tetanos Grip
Aşılara karşı bir alerjiniz oldu mu? Eğer cevabınız evetse, lütfen belirtiniz.*
Günlük Rutin (dinacharya)
Erken mi kalkarsınız?
Evet Hayır
Kaçta?*
: Saat Dakika
Erken mi yatarsınız?
Evet Hayır
Kaçta?*
: Saat Dakika
Gün boyunca uyur musunuz?
Evet Hayır
Kaçta?*
: Saat Dakika
Sabahları uyandığınızda genellikle nasıl hissedersiniz?*
Uyurken başınız hangi yönde olur ?*
Uyku deneyiminizi nasıl tanımlarsınız?*
Hangi Pozisyonda uyursunuz?*
İdeal rutininizi ne kadar düzenli takip edersiniz (yani, erken yatma, zamanında yemek yeme, düzenli olarak egzersiz yapma)?*
Bağırsak hareketliliğinizi açıklayın.*
Diğer, lütfen açıklayınız.
Bağırsak Durumu :*
Bowet movement associated with (choose those that apply).*
Acı Kan Muköz Kötü Koku
Aşağıdakilerden herhangi birini geciktiriyor veya bastırıyor musunuz?
Uyku Bağırsak hareketleri Gaz İşeme Esneme Geğirme Susuzluk Nefes alma Meni Açlık Hapşırma Gözyaşı
Sıkça seyahat ediyor musunuz?*
Evet Hayır
Günlük yağ ile kendi kendinize masaj yapıyor musunuz?*
Evet Hayır
Egzersiz
Ne sıklıkla egxersiz yapıyorsunuz?*
Ne çeşit egzersizler yapıyosunuz?*
Her bir egzersiziniz ne kadar sürüyor?*
Egzersizinizin yoğunluğunu seçiniz.*
Yeme Alışkanlığı

Sizin yeme alışkanlığınıza en yakın olan seçeneği işaretleyiniz.*

	Günlük	Haftalık	Aylık	Hiç
tahıl
Sebze
Meyve
Süt Ürünleri
Yumurta
Kümes Hayvanları Ürünleri
Et (dana, domuz, vb.)
Deniz Mahsulleri
Şeker/Bal
Tatlı
Meyve Suları

Genellikle ne yediğinizi açıklayınız
Kahvaltı*
Öğle Yemeği*
Akşam Yemeği*
Atıştırmalık*
Öğünler arasından yemek yer misiniz?*
Evet Hayır
Öğünlerinizi aynı saatte mi yersiniz?*
Evet Hayır
En önemli öğününüz?*
Sindiriminizi Sınıflandırınız.*
Günde ne kadar su içersiniz?*
Yeme alışkanlığınızı seçiniz.*
Diyetinizi tanımlayınız.*
Vegan Lakto-vejeteryan Lakto-ovo vegeteryan
Vejeteryan değilseniz, protein kaynağınızı belirtiniz.
Sığır Eti Domuz Eti Tavuk Eti Hindi Eti Deniz Mahsulleri Yumurta
Damak tadınızı en iyi tanımlayanı (varsa) belirtiniz.*
Hangi tadı seversiniz?*
Tatlı Tuzlu Ekşi Acı Baharatlı Nişastalı Yağlı
Yediğinizde size rahatsızlık veren tatları seçiniz.*
Tatlı Tuzlu Ekşi Acı Ekşimtrak Süt Ürünleri(peynir dahil)
Diğer
Herhangi bir meditasyon yapıyor musunuz? Cevabınız evetse, lütfen açıklayınız.*
Yoga yapıyor musunuz? Cevabınız evetse, lütfen açıklayınız.*
Hangi havalar sizi rahatsız eder?*
Alerjiniz var mı?*
Yemek Polen Toz
Eğer sigara (ya da başka bir madde) içiyorsanız günde ne kadar tüketiyorsunuz?
Ne sıklıkla alkol tüketiyorsunuz?*
İçtiğinizde ne kadar tüketiyorsunuz?
Kafeinli içecekleri ne sıklıkla tüketiyorsunuz?*
Enerji seviyenizi nasıl değerlendiriyorsunuz?*
Aşağıdaki seçenekleri yaşıyor musunuz?*
Depresyon Kaygı Korku veya panik Yalnızlık Endişe Yüksek stres seviyesi Öfke Hafıza eksikliği Sersemlik Enerji eksikliği İntihar düşünceleri veya girişimleri Sinirlilik
Sosyal Geçmiş

Aşağıdaki sorulara en uygun seçeneği seçiniz.*

	Mükemmel	iyi	Orta	Kötü
Aile ilişkileriniz nasıl?
Sosyal yaşantınız nasıl?
Akıl sağlığınız nasıl?
Kariyeriniz nasıl?
Hayattaki kararlığınız nasıl?
Ruhani yaşamınızı değerlendirin.

Çocukken herhangi bir travma veya taciz yaşadınız mı?*
Evet Hayır
Tacizin Tipi:*
Duygusal Fiziksel Cinsel Sözlü
Sadece erkekler için
Lütfen aşağıdaki alanlardan hangisinin sorunlu olduğunu belirtiniz (varsa).
Fıtıklar Cinsel zorluk İşeme Ereksiyon problemi Libido Doğum kontrolü Prostrat sorunları Akıntılar veya yaralar Zührevi hastalık Testisler
Sadece kadınlar için
İlk adet gördüğünüz yaş:
Hangisi adet döneminizi tanımlar?
Adet döneminiz ne kadar sürer?
1-4 gün 5-7 gün 1 haftadan fazla Ay boyunca düzensiz
Adet yoğunluğunuz nasıl?
Adet dönemiyle alaklalı semptomlarınız var mı (adet öncesi veya sırasında)?
Yok Ağrı Ödem Migren Depresyon Akne Gerginlik Kabuslar Hüsran Yalnızlık
Adet döneminizin dışında herhangi bir akıntınız var mı?
Evet Hayır
Birleşme sırasında ağrınız oluyor mu?
Evet Hayır
Hamile misiniz?
Evet Hayır Bilmiyorum
Cinsel bir sıkıntı çekiyor musunuz?
Evet Hayır
Cevabınız evetse, lütfen açıklayınız.
Doğum kontrol hapları kullanıyor musunuz veya başka doğum kontrol yöntemleri kullanıyor musunuz?
Evet Hayır
Cevabınız evetse, lütfen açıklayınız.
Önceki hamilelik sayınız.
Kürtaj, düşük, hamilelik veya doğumla ilgili problemleriniz var mı? Öyleyse, açıkla.
Kaç tane çocuğunuz var?
Çocuklarınız kaç yaşında?
Kendinizi düzenli olarak muayene ediyor musunuz?
Evet Hayır
Bunlardan birini yaşadınız mı?
Acı veya hassasiyet Kitle Meme Akıntısı
Diğer Yorumlar
Bunun sağlığımı ve iyiliğimi geliştirmeme yardım etmek için eğitici bir Ayurveda danışmanlığı olduğunu biliyorum. Bunun tıbbi teşhis veya tedaviyi içermediğini ve tıbbi bakımın yerine geçmediğini veya devam eden bakım için bir anlaşma olmadığını biliyorum.
Müşteri İmzası*
By signing you agree to the conditions stated above Clear
Should be Empty:

Hastanın Bilgileri

Program Bilgisi

Mevcut Sağlık Durumu

Günlük Rutin (dinacharya)

Egzersiz

Yeme Alışkanlığı

Genellikle ne yediğinizi açıklayınız

Diğer

Sosyal Geçmiş

Sadece erkekler için

Sadece kadınlar için