- Bugünün Tarihi
- Doğum Tarihi*
- Çocukluk Hastalıkları:*
- Aşılamalar:*
- Erken mi kalkarsınız?
- Erken mi yatarsınız?
- Gün boyunca uyur musunuz?
- Bowet movement associated with (choose those that apply).*
- Aşağıdakilerden herhangi birini geciktiriyor veya bastırıyor musunuz?
- Sıkça seyahat ediyor musunuz?*
- Günlük yağ ile kendi kendinize masaj yapıyor musunuz?*
- Öğünler arasından yemek yer misiniz?*
- Öğünlerinizi aynı saatte mi yersiniz?*
- Diyetinizi tanımlayınız.*
- Vejeteryan değilseniz, protein kaynağınızı belirtiniz.
- Hangi tadı seversiniz?*
- Yediğinizde size rahatsızlık veren tatları seçiniz.*
- Alerjiniz var mı?*
- Aşağıdaki seçenekleri yaşıyor musunuz?*
- Çocukken herhangi bir travma veya taciz yaşadınız mı?*
- Tacizin Tipi:*
- Lütfen aşağıdaki alanlardan hangisinin sorunlu olduğunu belirtiniz (varsa).
- Adet döneminiz ne kadar sürer?
- Adet dönemiyle alaklalı semptomlarınız var mı (adet öncesi veya sırasında)?
- Adet döneminizin dışında herhangi bir akıntınız var mı?
- Birleşme sırasında ağrınız oluyor mu?
- Hamile misiniz?
- Cinsel bir sıkıntı çekiyor musunuz?
- Doğum kontrol hapları kullanıyor musunuz veya başka doğum kontrol yöntemleri kullanıyor musunuz?
- Kendinizi düzenli olarak muayene ediyor musunuz?
- Bunlardan birini yaşadınız mı?
- Should be Empty: