• Image field 84
  • Image field 231
  • Pediatrik Hasta Giriş Formu

  • Lütfen aklınızda bulundurun:

    Bu formun doldurulması yaklaşık 10 dakika sürecektir.

    Giriş kapsamındaki çeşitli onay ve politika formları E-İmzanızı gerektirir.

    Lütfen bu formları yazdırmayın. Lütfen ziyaretimizden 24 saat önce çevrimiçi olarak doldurun. Elektronik Sağlık Kayıtlarını Kullanan Kağıtsız Bir Uygulamayız.

    Tüm bilgiler gizlidir.

  • Sayfa 1/13

     

  • İptal Politikası:

  • Lütfen randevunuzun tarihini takviminizde işaretleyin. Randevu müşterilerimize randevudan iki veya daha fazla gün önce e-posta ve telefonla hatırlatmak için her türlü çabayı göstermemize rağmen, programına uymak müşterinin sorumluluğundadır. Cevapsız randevular tam ücret karşılığında faturalandırılacaktır. Hafifletici durumlar durum bazında gözden geçirilecektir. Sesli posta ve e-posta yoluyla yirmi dört saat önceki (1 tam iş günü) bildirimler kabul edilebilir. Önceden bildirim, müşterilerimizi bekleme listesine daha iyi yerleştirebilmemizi sağlar. İşbirliğiniz için teşekkürler.

  • Clear
  • Sayfa 2/13

  • Kişisel Bilgilerin Toplanması, Kullanımı ve İfşası için Hasta Onayı Formu

  • Kişisel bilgilerinizin mahremiyeti ve size kaliteli bir natüropatik bakım sunmak Erica L. Robinson, NDs'in önemli bir parçasıdır. Kişisel bilgilerinizi korumanın önemini anlıyoruz. Kişisel bilgilerinizi sorumlu bir şekilde toplamaya, kullanmaya ve ifşa etmeye kararlıyız. Kişisel bilgilerinizi nasıl kullandığımız konusunda mümkün olduğunca açık ve şeffaf olmaya çalışacağız.Kişisel bilgilerinizi korumanın önemini anlıyoruz. Kişisel bilgilerinizi toplarken, kullanırken ve gösterirken sorumlu davranmaya kararlıyız. Kişisel bilgilerinizi nasıl kullandığımız konusunda mümkün olduğunca açık ve şeffaf olmaya çalışacağız.

    Kişisel bilgilerinizle iletişim kuran tüm personel, bize açıkladığınız bilgilerin hassas doğasının farkındadır. Bilgilerinizin uygun kullanımı ve korunması konusunda eğitilirler. Tüm elektronik formlar ve onay formları, bu formları başka bir Sağlık Bakımı Sağlayıcısı veya aile üyesine sunabilmek için özel olarak bir Kayıt Bülteni imzalamadıysanız, yalnızca Erica L. Robinson, ND tarafından görüntülenir. The World Of My Baby'deki ofis içi formlar, merkez personeli tarafından kullanılır ve bilgilerinizin uygun şekilde kullanılmasına ve korunmasına uyulur.

     
    Erica Robinson NDs uygulamasındaki Gizlilik Politikamız, aşağıdakileri sağlamak için neler yaptığımızı özetlemektedir:

    • Hakkınızda sadece gerekli bilgiler toplanır;
    • Bilgilerinizi yalnızca izninizle paylaşıyoruz;
    • Kişisel bilgilerinizin saklanması, saklanması ve imhası mevcut mevzuata ve gizlilik koruma protokollerine uygundur;
    • Gizlilik protokollerimiz gizlilik mevzuatı ve düzenleyici kurumumuzun, Uyuşturucu Dışı Terapi - Naturopati Yönetim Kurulu standartlarına uygundur.

    Kliniğimiz Hastaların Kişisel Bilgilerini Nasıl Toplar, Kullanır ve Gösterir:

    Erica Robinson ND'nin Kliniği, kişisel bilgilerinizi korumanın önemini anlamaktadır. Bunu nasıl yaptığımızı anlamanıza yardımcı olmak için, kliniğin bilgilerinizi nasıl kullandığını ve gösterdiğini açıkladık.
    Klinik, aşağıdaki amaçlarla sizinle ilgili bilgileri toplar, kullanır ve açıklar:
     

    • Sağlık kaygılarınızı değerlendirmek için
    • Sağlık hizmeti sunmak için 
    • Tedavi seçenekleri sunmak için 
    • Sizinle iletişim kurmak ve sürdürmek için
    • Size haber bültenleri ve diğer bilgi postalarını göndermek için
    • Size gelecek randevuları hatırlatmak için 
    • Diğer tedavi sağlayıcıları ile iletişim kurmak
    • Tedavi, bakım ve faturalandırma için verimli takip yapmamızı sağlamak için
    • Sigorta amaçlı talepleri tamamlamak
    • Mal ve hizmetlere fatura vermek
    • Kart ödemelerini işlemek için
    • Ödenmemiş hesapları toplamak için
    • Mahkeme emirleri, çocuk istismarı yetkililerine ve kendilerine veya başkalarına zarar verebilecek, yakın bir tehdit olabilecek bireyleri yasal gereklilikler çerçevesinde rapor etmek için
    • Eğitim ve araştırma amaçlı kullanmak için (bu durum özetlerini, fotoğrafları, laboratuvar sonuçlarını ve ilgili diğer tıbbi bilgileri içerir). Kimliğiniz her zaman korunacak ve gerekirse, yukarıdaki tüm durumlarda gizliliğinizi korumak için bilgiler değiştirilecektir.

    Bu Hasta Onay Formunu imzalayarak, yukarıda belirtildiği gibi kişisel bilgilerinizin toplanması, kullanılması ve / veya açıklanması için onay verdiğinizi kabul etmiş bulunmaktasınız.

  • Hasta Rızası:

  • Erica Robinson ND'nin kişisel bilgilerimi nasıl kullanacağını ve merkezin / kliniğin bilgilerimi korumak için attığı adımları açıklayan yukarıdaki bilgileri gözden geçirdim.

    Erica Robinson ND'nin, klinik / merkezlerin gizlilik politikaları hakkındaki bilgilerde yukarıda belirtilen kişisel bilgileri toplayabileceği, kullanabileceği ve ifşa edebileceğini kabul ediyorum.

  • Tarih
     - -
  • Clear
  • Sayfa 3/13

  • Bilgilendirilmiş Onay

  • Lütfen bu formun ilk randevunuzdan önce imzalanması gerektiğini unutmayın.

  • Naturopatik tıp, hastalıkların doğal yollarla tedavisi ve önlenmesidir. Naturopatik Doktorlar, bireyin fiziksel, zihinsel, duygusal ve manevi yönlerini göz önüne alarak kişiyi bir bütün olarak değerlendirir. Nazik, invazif olmayan teknikler genellikle vücudun doğal iyileştirme kapasitesini teşvik etmek için kullanılır. Klinik uzmanınız Erica Robinson ND, ayrıntılı bir öykü alacak, fiziksel bir muayene yapacak(meme muayenesi de içerebilir) ve kan ve idrar örnekleri alacaktır. Durumunuz gerektiriyorsa, jinekolojik, rektal, prostat veya genital muayeneler gibi daha spesifik muayeneler de yapılabilir.

    Naturopatik Doktorunuza yaşadığınız herhangi bir hastalık sürecini ve şu anda almakta olduğunuz reçetesiz ilaçları hemen bildirmeniz çok önemlidir. Lütfen hamileyseniz veya hamile olduğunuzdan şüpheleniyorsanız hemen Naturopatik Doktorunuza haber verin.

    Bir hasta olarak tanı ve / veya tedaviniz, maddi durumlar, maliyetler, beklenen faydalar, riskler, yan etkiler ve her durumda teşhis ve / veya tedavi edilmemiş olmanın sonuçları hakkında bilgi alacaksınız. .

    Personel ihtiyaç duyulması halinde acil durumlarla başa çıkmak için eğitilmiştir.

    Naturopatik tıbbın tedavisi ile ilişkili bazı sağlık riskleri vardır.

    Bunlar aşağıdakileri içerir ancak bunlarla sınırlı değildir:

     

    - Homeopatik ilaçlar bazen önceden var olan semptomların şiddetlenmesine neden olabilir. Bu olduğunda, süre genellikle kısadır.

    - Bazı hastalar belirli takviye gıdalara ve bitkilere karşı alerjik reaksiyonlar yaşar. Lütfen doktorunuza olabilecek alerjileri bildiriniz.

    - Damarlanma, akupunktur veya ebeveyn terapisinden kaynaklanan ağrı, morarma veya yaralanma.

    - Akupunktur iğneleri olan bir organın bayılması veya delinmesi veya cildin moxa kullanımından yanlışlıkla yakılması.

    - Kas gerilmeleri ve burkulmaları veya spinal manipülasyon nedeniyle disk yaralanmaları.

    - Boyun tedavisinde inme çok küçük bir inme ihtimali vardır. Boynu tedavi etmeden önce hastalar klinisyen tarafından iyice taranır.

    - Personel ve Erica Robinson ND, ihtiyaç olması halinde acil durumlarla başa çıkmak için eğitilmiştir.

    Şunları Anlıyorum: 

    - Klinik tedavi sonuçlarını garanti etmediği.

    - Erica Robinson ND’in bana sağlanan tedavinin tam niteliğini açıklayacağını ve olabilecek tüm soruları cevaplayacağını.

    - Onayımı geri çekme ve herhangi bir zamanda tedaviyi bırakma konusunda özgürüm olduğumu.

  • Tarih
     - -
  • Clear
  • Sayfa 4/13

  • E-posta İzni

  • Bu bölüm, 1 Temmuz 2014’te yürürlüğe giren Kanada’nın Yeni Spam Karşıtı Yasalarına uygundur.

    Klinik değişiklikler, promosyonlar, ürünler, etkinlikler, bültenler, atölye çalışmaları ve programlar hakkında hastalarla iletişim kurabilmek için aşağıdaki onayınızı almamız gerekiyor. İstediğiniz zaman vazgeçebilir ve Erica L. Robinson, ND veya The World of My Baby'den e-posta almayı kesebilirsiniz.

    Dr. Erica L. Robinson, Naturopathic Doctor

    At The Bronte Naturopathic Clinic

    400 Bronte St S Unit 215

    Milton, ON L9T 1R8

    905-940-6340

    info@drrobinson.ca / questions@drrobinson.ca 

    www.drrobinson.ca

     

  • Clear
  • Sayfa 5/13

  • İletişim politikası

  • İyileşme yolculuğunuzda size destek vermek istiyorum. Şeffaflığı ve beklentileri önceden belirlemeni destekliyorum, böylece her ikimiz de ziyaretlerimizin dışında sana neler sağlayabileceğim konusunda aynı beklentide olabiliriz. Bu bizim iletişim politikamızdır:

    - Kısa mesajlar veya sosyal medya platformlarında yasal nedenlerle sorulara cevap verilmemektedir.

    - E-posta, güvenlik riskleri oluşturur. Çevrimiçi soru sormak için lütfen Güvenli Mesajlaşma Sistemini kullanın. Sorular bir sonraki iş günümde cevaplandırılacak.

    - Acil Sorular: Ofisi 905-940-6340 numaralı telefondan arayın ve Asistanım Lori'ye bir mesaj bırakın. Verdiğim cevapla sizi en kısa sürede geri arayacak

    - Karmaşık sorular ve yeni kaygılar: Lütfen 15 veya 30 dakikalık bir rezervasyon yaptırın, böylece size hak ettiğiniz natüropatik desteği sağlayabilirim

  • Clear
  • Sayfa 6/13

  • Demografik Bilgiler

  • Not: Practice Fusion Elektronik Sağlık Kayıtlarını HIPAA Uyumlu olan ve endüstri lideri veri sistemi güvenliği sağlayan tüm Hasta Grafikleri için kullanıyoruz. Practice Fusion, kayıtlarınıza çevrimiçi olarak anında erişmenizi ve doktorunuzla güvenli bir şekilde iletişim kurmanızı sağlar. Http://www.practicefusion.com/secure-ehr/ adresinde daha fazla bilgi alabilirsiniz.

  • Upload a File
    Cancelof
  • Doğum Tarihi*
     - -
  • Genetik neden önemlidir? Hastalık risklerinde genetiğin büyük bir önemi vardır. Çoğu zaman genetik bilgi kesin sonuçlara dair bilgi vermez, ancak hastalıklara yatkınlığınıza dair önemli bilgiler verebilirler ve eğer yatkınlığınızı bilirsek, bunların oluşmasını önlemek için aktif olarak çalışabiliriz.

  • Ebeveyn / Bakıcı 1

  •  -
  • LÜTFEN Girdiğiniz e-posta adresinin doğru olduğundan emin olun çünkü kişilerin çevrimiçi çizelgelerine erişememelerinin bir numaralı nedeni olduğu yanlış girilen e-postalardır.

  • Ebeveny / Bakıcı 2

  •  -
  • Tercih Edilen İletişim Şekli*
  • Ziyaretlerinizle İlgili Mesaj Bırakabilir miyiz?*
  •  -
  • Beni Nereden Duydunuz. Birini İşaretleyin:*
  • Sayfa 7/13

  • Sağlık Geçmişi

  • Çocuğunuzun Genel Sağlık Durumunu Nasıl Değerlendirirdiniz?*
  • Double-click to edit this text...

  • Sigara
  • Çocuğunuz yandakilerden herhangi birini kullanıyor mu?
  • Lütfen çocuğunuzun hangi aşıları yaptığını belirtin
  • Çocuğunuz başka bir doktor tarafından düzenli tarama testleri yaptırıyor mu? (Büyüme ve Gelişme Taraması; Varsa, Pap, kan testleri vb.)*
  • Doğum Öncesi Sağlık

  • Annenin gebe kaldığı sürede sağlık durumu nasıldı?
  • Babanın gebelik sırasında sağlık durumu nasıldı?
  • Hamilelikte Annenin Beslenmesi Nasıldı?
  • Anne doğum öncesi bakım aldı mı?
  • Anne hamilelik sırasında yandakilerden herhangi birini yaşadı mı?
  • Anne hamilelik sırasında yandakilerden herhangi birini kullandı mı?
  • Doğum Geçmişi

  • Hamilelik uzunluğu
  • Doğum Şekli Neydi?
  • Doğum şöyleydi:
  • Çocuk doğumda veya doğumdan kısa bir süre sonra yandakilerden herhangi birini yaşadı mı?
  • Beslenme / Diyet

  • Bebek nasıl beslendi:
  • Çocuğunuz hiç kolik geçirdi mi?
  • Ne kadar şiddetli?
  • Sağlık ve Gelişim

  • Çocuğunuzun Sağlığı İlk Yıl Nasıldı?
  • Çocuğunuz ilk kaç yaşında;

  • Aile Geçmişi

  • Yakın bir akrabanızın (ebeveyn, çocuk, kardeş) aşağıdakilerden herhangi birine sahip olup olmadığını belirtin:
  • Çevre

  • Çocuk şu anda hangisine devam ediyor?
  • Çocuğunuz ne sıklıkta okuyor (okul için değil) veya bir çocuğunuz için ne sıklıkta okuyor?
  • Çocuğun evinde sigara içen var mı?
  • Çocuğun evinde evcil hayvanlar var mı?
  • Çocuğun evi nasıl ısıtılıyor?
  • Upload a File
    Cancelof
  • Upload a File
    Cancelof
  • Upload a File
    Cancelof
  • Son Soru!

  • Çocuğunuzun sağlığına yapılan yatırımı nasıl görüyorsunuz?
  • Should be Empty: