• Image field 215

  • Midwifery Hasta Girişi ve Sağlık Geçmişi Formu

    Bu formun doldurulması yaklaşık 30 dakika sürer. Lütfen tüm gerekli alanları doldurduğunuzdan emin olun. Doğum belgesini tamamlamak için birçok soru sorulması gerekmektedir.
  •  -
  •  -
  •  -

  • Eş Bilgileri

  •  -

  • Hastanın Ek Bilgileri

  •  -
  • Geçerli Ödeme ve / veya Sigorta Sağlayıcı Yöntemi, geçerli olanların tümünü işaretleyin:*

  • Hasta Sağlık Geçmişi

  • Müşteri İlaçları

  • Takviyeler

  • Medikal Geçmiş

  • Aşağıdakilerden herhangi birine sahip olduğunuz HİÇBİR teşhis konduğunu veya şüphelendiğinizi kontrol edin:*

  • Prosedürler / Ameliyatlar

  • Kan Grubunuz?

  • Duygusal/Psikolojik Geçmiş

  • Lütfen, aşağıdakilerden herhangi birine sahip olup olmadığınızı kontrol edin:

  • Cinsel Sağlık

    Cinsel deneyimler, hamileliği ve doğumu fiziksel ve duygusal yollarla etkileyebilir. Lütfen bu soruların size daha iyi hizmet vermemize yardımcı olduğunu anlayın. Tüm cevaplar gizlidir.

  • Travma Geçmişi

  • Bakıcılarla Çocukluk İlişkileri - Aşağıdakilerden herhangi birini yaşadınız mı:
  • Önceki İlişkiler - Aşağıdakilerden herhangi birini yaşadınız mı:
  • Güncel İlişki - Aşağıdakilerden herhangi birini yaşadınız mı:
  • Daha önce yukarıda tartışılmayan aşağıdaki rıza dışı cinsel aktivitelerden herhangi birini yaşamış mıydınız:

  • Bu geçmişinizi bizimle paylaşmak ister misiniz?

  • Her 3 kadından 1'i yaşamlarının bir noktasında tecavüz veya taciz yaşıyor. Daha fazla bilgi edinmek isterseniz, lütfen aşağıdaki sayfayı ziyaret edin:

    https://rainn.org/get-information

     

  • Sosyal Geçmiş

  • Alkol Kullanımı*
  • Uyuşturucu Kullanımı*
  • Lütfen sizin veya bebeğin babası için geçerli olanları kontrol edin.*

  • Jinekolojik Geçmiş

  • Son Pap Smear Tarihiniz
     - -
  • Olanları İşaretleyin*

  • Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar*

  • Regl Dönemi Geçmişi

  • Olanları İşaretleyin.

  • Şuanki Hamilelik Süreci

  • Bu regl normal döneminde ve yoğunluğunda mıydı?
  • Have you seen a provider for this pregnancy?*
  • Was this pregnancy planned?
  • Have you experienced any of the following:

  • Have you been exposed to any of the following during this pregnancy:

  • Family History

  • Genetic Factors - Please check if any of the above apply to you or the father of the baby:

  • Previous Obstetric History

    Please list all pregnancies including miscarrages
  • Have you ever had:

  • First Pregnancy

  • Breast Fed?

  • Second Pregnancy

  • Breast Fed?

  • Third Pregnancy

  • Breast Fed?

  • Fourth Pregnancy

  • Breast Fed?

  • Fifth Pregnancy

  • Breast Fed?

  • Sixth Pregnancy

  • Breast Fed?

  • Additional Pregnancies

    Please list the date of birth, gender, name, birth weight, hours of labor, type of delivery, weeks gestation, birth site, interventions used, complications, and breastfeeding history of any additional pregnancies.

  • Birth Education, Support, Barriers, and Desires

  • Should be Empty: