• Image field 215

  • Midwifery Hasta GiriÅŸi ve SaÄŸlık GeçmiÅŸi Formu

    Bu formun doldurulması yaklaşık 30 dakika sürer. Lütfen tüm gerekli alanları doldurduğunuzdan emin olun. Doğum belgesini tamamlamak için birçok soru sorulması gerekmektedir.
  •  -
  •  -
  •  -

  • EÅŸ Bilgileri

  •  -

  • Hastanın Ek Bilgileri

  •  -
  • Geçerli Ödeme ve / veya Sigorta SaÄŸlayıcı Yöntemi, geçerli olanların tümünü iÅŸaretleyin:*

  • Hasta SaÄŸlık GeçmiÅŸi

  • Müşteri Ä°laçları

  • Takviyeler

  • Medikal GeçmiÅŸ

  • AÅŸağıdakilerden herhangi birine sahip olduÄŸunuz HİÇBÄ°R teÅŸhis konduÄŸunu veya şüphelendiÄŸinizi kontrol edin:*

  • Prosedürler / Ameliyatlar

  • Kan Grubunuz?

  • Duygusal/Psikolojik GeçmiÅŸ

  • Lütfen, aÅŸağıdakilerden herhangi birine sahip olup olmadığınızı kontrol edin:

  • Cinsel SaÄŸlık

    Cinsel deneyimler, hamileliği ve doğumu fiziksel ve duygusal yollarla etkileyebilir. Lütfen bu soruların size daha iyi hizmet vermemize yardımcı olduğunu anlayın. Tüm cevaplar gizlidir.

  • Travma GeçmiÅŸi

  • Bakıcılarla Çocukluk Ä°liÅŸkileri - AÅŸağıdakilerden herhangi birini yaÅŸadınız mı:
  • Önceki Ä°liÅŸkiler - AÅŸağıdakilerden herhangi birini yaÅŸadınız mı:
  • Güncel Ä°liÅŸki - AÅŸağıdakilerden herhangi birini yaÅŸadınız mı:
  • Daha önce yukarıda tartışılmayan aÅŸağıdaki rıza dışı cinsel aktivitelerden herhangi birini yaÅŸamış mıydınız:

  • Bu geçmiÅŸinizi bizimle paylaÅŸmak ister misiniz?

  • Her 3 kadından 1'i yaÅŸamlarının bir noktasında tecavüz veya taciz yaşıyor. Daha fazla bilgi edinmek isterseniz, lütfen aÅŸağıdaki sayfayı ziyaret edin:

    https://rainn.org/get-information

     

  • Sosyal GeçmiÅŸ

  • Alkol Kullanımı*
  • UyuÅŸturucu Kullanımı*
  • Lütfen sizin veya bebeÄŸin babası için geçerli olanları kontrol edin.*

  • Jinekolojik GeçmiÅŸ

  • Son Pap Smear Tarihiniz
     - -
  • Olanları Ä°ÅŸaretleyin*

  • Cinsel Yolla BulaÅŸan Hastalıklar*

  • Regl Dönemi GeçmiÅŸi

  • Olanları Ä°ÅŸaretleyin.

  • Åžuanki Hamilelik Süreci

  • Bu regl normal döneminde ve yoÄŸunluÄŸunda mıydı?
  • Have you seen a provider for this pregnancy?*
  • Was this pregnancy planned?
  • Have you experienced any of the following:

  • Have you been exposed to any of the following during this pregnancy:

  • Family History

  • Genetic Factors - Please check if any of the above apply to you or the father of the baby:

  • Previous Obstetric History

    Please list all pregnancies including miscarrages
  • Have you ever had:

  • First Pregnancy

  • Breast Fed?

  • Second Pregnancy

  • Breast Fed?

  • Third Pregnancy

  • Breast Fed?

  • Fourth Pregnancy

  • Breast Fed?

  • Fifth Pregnancy

  • Breast Fed?

  • Sixth Pregnancy

  • Breast Fed?

  • Additional Pregnancies

    Please list the date of birth, gender, name, birth weight, hours of labor, type of delivery, weeks gestation, birth site, interventions used, complications, and breastfeeding history of any additional pregnancies.

  • Birth Education, Support, Barriers, and Desires

  • Should be Empty: