Detaylı Öğrenci Kaydı Formu

NOT: BU FORMU SADECE DAHA ÖNCEDEN İLK DEĞERLENDİRME (VEYA TEKRAR DEĞERLENDİRME) BİLDİRİMİNİZ VE FORM İZNİNİZ VARSA DOLDURUN. EĞER EMİN DEĞİLSENİZ, LÜTFEN DOĞRULAMAK İÇİN OKUL İLE İLETİŞİME GEÇİN.

Öğrenci Adı:*

Doğum Tarihi:*

Okul:*

Sınıf:*

Öğretmeni:*

Bugünün Tarihi:*

Formu Dolduran Ebeveyn:*

Sürekli Ulaşabileceğimiz Bir Telefon Numarası:*

E-posta:*

Çocuğunuz anaokuluna gittiyse, gittiği anaokulu ve denklerinin listesi:

Çocuğunuz kendisine kitap okunmasından hoşlanıyor mu? Hoşlanıyorsa ne tür kitapları seviyor?

Çocuğunuzun güçlü yönleri nelerdir?

Çocuğunuzun zayıf yönleri nelerdir?

Çocuğunuzun eğitimsel programı için ne gibi önerilerde bulunabilirsiniz?

Çocuğunuzun şu anki yerleşimi ve programı ile ilgili ne gibi kaygılarınız var?

Lütfen çocuğunuzu değerlendirirken konuşma ve dil olarak(okuma, anlaşılan konuşma dili, telaffuz, akıcılık ve ses gibi), değerlendirme ekibine yardımcı olacak çocuğununuzun akademik, duygusal ve medikal ihtiyaçlarını listeleyin.

Diğer aile üyelerinin daha önce konuşma, dil(okuma, anlaşılır konuşma, teleffuz, akıcılık, ses gibi) okul ile ilgili yaşadığı problemleri listeleyin.

Okulun bilgisi dahilinde çocuğunuz daha önce hiç bir değerlendirmeden geçti mi? Uygun olanları işaretleyin:

Lütfen elektronik olarak kayıtlı tüm değerlendirmeleri yükleyin.

Dosya yükle

Lütfen yukarıda bahsedilen değerlendirmelere ilişkin bilgileri tüm bilgileri ekleyin(tarihler, değerlendirenler gibi).

Geçmiş değerlendirmenler, sağlık profesyonelleri ve diğer bağlantılı kişilerle iletişime geçmemizi ister misiniz? Eğer evet ise, imzalı izin formu gerekecektir.

Çocuğunuzun ana dili nedir?*

Evde konuşulan ana dil nedir?

Çocuğunuz İngilizce dışında bir dil konuşabiliyor ya da anlayabiliyor mu? Lütfen açıklayın:

Öğrenci kiminle ikamet ediyor? (Ebeveyn, kardeşler, dede & nine, geniş aile, koruyucu gibi)

Annenin bu ya da diğer doğumlarda geçirdiği ciddi hastalıklar:

Eğer problem oluştu ise, ayları sıralayın lütfen:

Doğum Ağırlığı:

Apgar skoru:

Doğum sürecinde aşağıdakilerden herhangi biri oldu mu?

Eğer diğer işaretli ise lütfen açıklayınız:

Çocuğunuzun yeme, uyuma, oturma, yürüme ve konuşmada yaşadığı herhangi bir zorluk varsa, lütfen açıklayınız:

Çocuğunuz bir travmatik olay geçirdiyse kısaca belirtiniz: (Örneğin: yakın akraba vefatı, boşanma, aile krizi gibi)

Aşağıdaki aşamaları öğrenmede gecikme yaşandıysa lütfen işaretleyiniz:

YürümeTek kelime kullanımı (örn: ma, anne, baba)Kelime grupları kullanımı (örn: ben gel, baba gel)Diğer

Eğer yukarıdakilerden herhangi biri seçildiyse lütfen açıklayınız:

Lütfen çocuğunuz aşağıdaki rahatsızlıklardan birini geçirdiyse bunun yaşandığı yaşı belirtiniz:

Yukarıda seçilenleri açıklayınız:

Çocuğunuz hiç hastanede yattı mı?

Evet (Aşağıda açıklayınız)Hayır

Yatışın detayları?

Çocuğunuz hiç ameliyat oldu mu?

Evet (Aşağıda açıklayınız)Hayır

Ameliyat detayları?

Çocuğunuz şu an bir tedavi görüyor mu ya da ilaç alıyor mu?

Evet (Aşağıda açıklayınız)Hayır

İlaçların detayları?

Çocuğunuz normal duyuyor mu?

EvetHayır

Çocuğunuz şu an bir terapide mi?

EvetHayır

Çocuğunuz daha önce bir terapi aldı mı?

Evet (Aşağıda açıklayınız)Hayır

Aldıysa, ne tür bir terapiydi, ne sıklıklı alındı ve bu servisi kim sağladı?

If yes, please list type of therapy, number of sessions per month, and the names of the provider: (Please provide the school district with any therapy evaluation(s) and/or reports.) Aldıysa, aldığı terapi türlerini, ayda aldığı terapi seansı sayısını ve terapi seansını sağlayanları listeleyin: (Lütfen okul bölgesini terapi değerlendirmesi ve/veya raporunu sağlayın)

Çocuğunuzun genel sağlığını değerlendirin:

MükemmelİyiOrtaKötü

Çocuğunuzu tanımlayan sosyal karakteristik özellikleri işaretleyin:

Sizi kaygılandıran davranışları açıklayınız:

Değerlendirmenin sonunda bir çıkarım toplantısı ayarlanacaktır. Genel olarak müsait olma durumunuz nedir?

SDCT Ebeveyn Girdi & Gelişim Tarihi Formu