• Image field 476
  • Giriş Formu ve Feragat Hizmetleri

    Cevaplarınız kesinlikle gizlidir ve kim olduğunuzu, temel hedeflerinizi ve sağlıkla ilgili endişelerinizi daha iyi anlamamızı sağlar.
  • Doğum Tarihi*
     - -
  • İletişim Bilgileri

  •  -
  • Acil durumlar için...

  •  -

  • Naturopatik Ziyaret

  • Daha önce naturopatik bir doktora göründünüz mü?
  • Sağlık Bilgisi ve Geçmiş

  •  -
  • Başka herhangi bir sağlık hizmeti aldınız mu? Eğer öyleyse, lütfen aşağıda bilgilerini listeleyiniz.

  • Mevcut bir sağlık durumunuz varsa veya geçmişte teşhis edilmiş olan bir kişi varsa, lütfen aşağıda sıralayın (örn. Diyabet, kanser, IBS vb.)

  • Herhangi bir ameliyat veya müşahade geçmişiniz var mı?
  • Lütfen geçen yıl aşağıdaki endişelerden herhangi birini veya geçmişte önemini olup olmadığını belirtin.

  • Kas-İskelet
  • Deri
  • Burun ve Sinüs
  • Ağız ve Boğaz
  • Kardiyovasküler sistem
  • Solunum
  • Nörolojik
  • Endokrin Sistem
  • Sindirim Sistemi
  • İdrar Sistemi
  • Bağışıklık Sistemi
  • Mental/Duygusal Sağlık
  •  

    Lütfen aile üyelerinizin şu anki durumunu ve geçmişteki durumunu değerlendiriniz

  • Rows
  • Sağlık Değerlendirmesi ve Tıbbi Bilgiler

  • Kilonuz hiç kısa bir sürede 10 lb'den fazla değişti mi?
  • İlaç alıyor musunuz? Reçeteli ilaçlar, reçetesiz ilaçlar, doğum kontrol hapı vb.
  • Herhangi bir takviye, mineral / vitamin, bitki veya başka doğal sağlık bakım ürünleri kullanıyor musunuz?
  • Rows
  • Diyet ve Yaşam Tarzı Alışkanlıkları

  • Rows
  • Bilinen (veya şüpheli) gıda alerjileri veya intoleransları var mı?
  • Herhangi bir diyet kısıtlamanız var mı? (örneğin, dini, vegan / vejetaryen)
  • Lütfen tipik bir günün diyetinizi tanımlayın

  • Aşağıdakilerden herhangi birini yaşıyor musunuz (geçerli olanların tümünü işaretleyin)
  • Rows
  • Alkol Tüketiyor Musunuz?
  • Rows
  • Tütün kullanıyor musunuz?
  • Rows
  • Düzenli ve pasif olarak sigara dumanına maruz kalıyor musunuz?
  • Eğlence amaçlı ilaçlar kullanıyor musunuz?
  • Ev Ortamı

  • Aşağıdakiler yakın mı yaşıyorsunuz?
  • Evinizde yakın zamanda herhangi bir yenileme yaptınız mı?
  • Evcil hayvanınız var mı?
  • Uyku, Enerji ve Stres Seviyesi

  •   
  • Ortalama kaç saat uyuyorsunuz?
  • Uykuya dalmakta güçlük çekiyor musunuz?
  • Uykuda kalmakta güçlük çekiyor musunuz?
  • Gün içinde şekerleme yapar mısınız?
  •   
  • Kadın Sağlığı

  • Son adet döneminin tarihi?
     - -
  • Rows
  • Hamile misiniz?
  • Emziriyor musunuz?
  • Hamile kalmaya çalışıyor musunuz?
  • Seks hayatınız aktif mi?
  • Son Pap Testinin Tarihi
     - -
  • Normal miydi?
  • Aylık kendi kendine meme muayenesi yapıyor musunuz?
  • Hiç mamogramınız oldu mu?
  • Son mamogramınızın tarihi
     - -
  • Erkek Sağlığı

  • Seks hayatınız aktif mi?
  • Ağrılı veya zor idrara çıkma yaşıyor musunuz?
  • Lütfen aşağıdaki yaşam alanlarından memnuniyet seviyenizi hızla değerlendirin.

    (1 yıldız = memnun değil, 5 yıldız = çok memnun)

  • Tedavi Feragat

  • Ben, aşağıda imzası bulunan kişi (ler), Rivers Edge Natural Health'in uygulayıcılarının tıp doktorları, chiropractors, kayıtlı hemşireler, lisanslı pratik hemşireler, lisanslı fizyoterapist / fizyoterapistler veya lisanslı danışmanlar olmadıklarını anlıyorum ve kabul ediyorum. Sadece saygılı olarak, bir Naturopatik Tıp Doktoru, Sertifikalı Doğal Sağlık Uygulayıcıları (CNHP'ler), Diyet Hekimliği Teknisyeni Kayıtlı (DTR), Hristiyan Ailesi Koruma Çocuk / Aile Avukatı ve Düzenlenmiş Bakanlar olduğunu iddia ettiklerini kabul ediyorum.

     

    Sunulan saygın hizmetlerden kendimden faydalanmak için bu kuruma geldiğimi ve bu uygulayıcılardan yasadışı bir şey veya uygulayıcının kişisel veya mesleki değerlerine ve / veya etiğine aykırı herhangi bir şey yapmalarını istemeyeceğimi kabul ediyorum. Ayrıca, bunları tamamen veya kısmen, Rivers Edge Practioners ile yaptığım oturumlarla ilgili olan iddialardan veya meselelerden doğan her türlü sorumluluktan mahrum bırakıyorum.

  • Bugünün Tarihi
     - -
  • Image field 245
  • Bu giriş formunu doldurmaya zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz ve sizinle tanışmayı dört gözle bekliyoruz!

  • Should be Empty: