• Ön İzin Formu

  • Format: (000) 000-0000.

  • Hastanın Bilgileri

    HIPAA uyumluluğunu sağlamak için bu kısım tamamen doldurulmalıdır.
  • Doğum Tarihi
     . .
  • Cinsiyet
  • Format: 0000-000-00-00.
  • Format: 0000-000-00-00.

  • Sigorta Bilgileri

  • Reçete Yazan Kişinin Bilgileri

  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • İlaç ve Dağıtım Bilgileri

  • Türü
  • Tedaviye başlanan tarih
     - -
  • Veriliş Türü
  • Verilen Yer
  • Hasta bu durum için başka ilaçlar denedi mi?
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Lütfen semptomları, laboratuvar sonuçlarını ve/veya başlangıç veya devam eden tedavi veya artan doz için gerekçeleri ve hastanın sağlık planı/sigortacının tercih ettiği ilaç için herhangi bir kontrendikasyonu olup olmadığını belirtin. Tanı koymak veya yanıtı değerlendirmek için gerekirse tarihlerle birlikte laboratuvar sonuçları sağlanmalıdır. Lütfen kapsam için bu talebe ilişkin veya ulusal yasalar uyarınca gerekli olan ek klinik bilgileri veya yorumları temin edin.

  • Tasdik

  • Sağlanan bilgilerin bilgim dahilinde doğru ve tutarlı olduğunu onaylıyorum. Sağlık planının, sigortacının, sağlık grubunun görevlendirdiği kişilerin rutin bir denetim gerçekleştirebileceğini ve bu formda bildirilen bilgilerin doğruluğunu teyit için gerekli tıbbi bilgileri talep edebileceğini onaylıyorum.

  • Tarih
     - -

  • Gizlilik Bildirimi: Bu gönderide bulunan belgeler, yasal olarak ayrıcalıklı olan gizli sağlık bilgilerini içerir. Hedeflenen alıcı değilseniz, bu belgelerin içeriğine dayanarak yapılan herhangi bir ifşa, kopyalama, dağıtım veya eylemin kesinlikle yasaktır. Bu bilgileri yanlışlıkla aldıysanız, lütfen göndericiyi derhal (iade faks ile) bilgilendirin ve bu belgelerin iadesini veya imha edilmesini sağlayın.

  • Karar Tarihi
     - -
  • Durum
  • Should be Empty: