Bu formda yazdığım tüm bilgilerin doğru ve gerçek olduğunu kabul ediyorum.
Testi gerçekleştirmeleri ve benim için numune toplaması için bu kuruma yetki veriyorum.
Kurumu ve tüm çalışlanlarınıbu test ile ilgili her tür sorumluluk, hasar ve kazadan muaf tutuyorum.
Bu kuruma, tanısal test sonuçları ve tıbbi test sonuçlarını içeren sağlık bilgilerimi talep eden farklı bir kurum ile paylaşma yetkisi veriyorum.
Bu tanı testinin yalnızca bilgilendirme amaçlı olduğunu anlıyorum. Bu kurum hasta kabul etmeyecek veya tıbbi tavsiye vermeyecektir.