COVID-19 Aşı Randevusu ve Onam Formu
Aşıyı olabilmek için aşının size özel gruba açılıp açılmadığını bilmeniz gerekmektedir. Aşıyı olmaya hak kazandığınızı doğrulamak için kimlik göstermeniz istenebilir.
Aşı Olacak Kişinin Adı Soyadı
*
Adı
İkinci Adı
Soyadı
Aşı Olacak Kişinin Adresi
*
Adres
Street Address Line 2
Şehir
İlçe
Posta Kodu
E-Posta (randevu ve belge bildirimleri iletilmek üzere)
ornek@ornek.com
Doğum Tarihi
*
/
Day
/
Month
Year
Tarih
Cinsiyet
*
Lütfen Seçin
Erkek
Kadın
Irk
*
Lütfen Seçin
Amerikan Yerlisi veya Alaska Yerlisi
Asya
Siyahi veya Afrikalı Amerikalı
Beyaz
Diğer Irk
Telefon Numarası
*
Anne Kızlık Soyadı
*
Aşı belgeleri için gereklidir
Bakım Hizmeti Veren Sağlık Personeli
Bu kaydın bir kopyasının bir sağlık personeline iletilmesini istiyorsanız, lütfen ilgili kişinin adını buraya girin.
Acil Durumda Ulaşılacak Kişi
*
Acil Durumda Ulaşılacak Kişinin Aşı Olacak Kişi İle İlişkisi
*
Acil Durumda Ulaşılacak Kişinin Telefon Numarası
*
Daha önce olunan Coivd-19 aşısı
*
Evet
Hayır
Daha önce Covid-19 aşısı oldunuz mu?
1
2
Hangi aşıyı oldunuz?
Lütfen Seçin
Moderna
Sinovac
Pfizer
Diğer
İlk doz aşınızı olduğunuz tarih
/
Day
/
Month
Year
3
İlk doz aşınızda oluşan yan etkiler
Evet
Hayır
Daha önceki COVID-19 aşınızda alerjik reaksiyon yaşadınız mı?
4
5
COVID-19 Aşısı Tarama Soruları (Herhangi bir soruya “evet” cevabını veriyorsanız, bu aşı olmamanız gerektiği anlamına gelmez. Bu sadece aşı olmadan önce ek bilgilerin gerekli olabileceği anlamına gelmektedir.)
*
Evet
Hayır
1. Covid-19 aşısının, aynı zamanda müshil ilaçları ve kolonoskopi öncesi verilen bazı ilaçlarda bulunan polietilen glikol (PEG) bileşenine karşı alerjik reaksiyon yaşadınız mı?
6
7
2. Polisorbat'a karşı alerjik reaksiyonunuz oldu mu?
8
9
3. Başka bir aşıya (COVID-19 aşısı dışında) veya enjekte edilebilir bir ilaca karşı alerjik reaksiyonunuz oldu mu?
10
11
4. COVID-19 aşısının bir bileşenine, polisorbat veya aşı veya enjekte edilebilir ilaç dışında herhangi bir şeye şiddetli alerjik reaksiyon gösterdiniz mi? Buna yiyecek, evcil hayvan, çevresel veya oral ilaç alerjileri dahildir.
12
13
5. Son 14 günde herhangi bir aşı oldunuz mu?
14
15
6. Daha öncesinde COVID-19 testi yaptırıp pozitif çıktınız mı?
16
17
7. COVID-19 tedavisi olarak pasif antikor tedavisi aldınız mı?
18
19
8. HIV enfeksiyonu veya kanser gibi bir nedenle bağışıklık sisteminiz zayıf mı veya bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar veya tedaviler alıyor musunuz?
20
21
9. Kanama bozukluğunuz var mı veya kan sulandırıcı kullanıyor musunuz?
22
23
10. Hamile misiniz veya bebek emziriyor musunuz?
24
25
Onay (Formu okuduktan sonra ve imzalamadan önce aşağıdaki her kutucuğu işaretleyin)
*
Her kutucuğu işaretleyin
Açıklandığı gibi COVID-19 aşısının yararlarını ve risklerini anlıyorum. Soru sorma ve sorularıma tatmin edici yanıtlar alma imkanım oldu. Aşının tarafıma veya yukarıda adı geçen, bu Onam Formunu imzalamaya yetkili olduğum ve temsil ettiğim reşit olmayan kişiye yapılmasını talep ediyorum.
26
COVID-19 aşısının üreticiye bağlı olarak 21-28 gün arayla verilen 2 doz yapılması gerektiğini anlıyorum. Bu benim 2. doz aşımsa yanımda aşı kartımı bulunduracağım.
27
Ani reaksiyonların oluşmaması için aşımı yaptırdıktan sonra hemşire tarafından belirtildiği takdirde aşı uygulama alanında on beş (15) dakika veya daha uzun süre beklemeyi kabul ediyorum.
28
Bu ziyaretten elde edilen aşı bilgilerimin yetkililer ile paylaşılacağını biliyorum.
29
Aşıyı ücretsiz olarak yaptıracağımı biliyorum.
30
Sigorta (Aşı, sigortalı veya sigortasız fark etmeksizin herkese sunulmaktadır.)
*
Var
Yok
Herhangi bir sağlık sigortanız var mı?
31
32
Aşı Yaptıracak Kişinin İmzası (18 Yaşından Küçükse Velisinin İmzası)
İmzalanan Tarih
/
Day
/
Month
Year
Tarih
Randevu günü ve saatini seçiniz
*
Formu Gönder
Should be Empty: