Formulaire d'admission par la facilitatrice en hydrothérapie périnéale
Collectez des réponses en ligne avec Jotform et présentez les données sous forme de PDFs élégants et professionnels automatiquement.
Note:
Sang de Lune absent
Contre-indications
Il y a certains temps où il n'est pas benifique pour une femme d'utiliser les vapeurs vaginales.
Soyons sûr que tu n'as aucune contre-indications, vérifions ensemble:
As-tu tes lunes qui s'écoulent maintenant? | |
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As-tu des saignements spontanés maintenant? | |
As-tu eu des grands saignements spontanés dans les 3 derniers mois? | |
As-tu eu 2 périodes par mois (toutes les 2 semaines) dans les 3 derniers mois? | |
Es-tu enceinte? | |
Si tu essayes de concevoir un enfant, es-tu après la phase d'ovulation ? |
IMPORTANT
As-tu une infection caractérisée par une démangeaison brûlante ? | |
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As-tu une coagulation des trompes (brûlure des trompes de Fallope par chirurgie laparoscopie à travers le nombril) ? | |
As-tu un implant de bras contraceptif (c.-à-d. Nexplanon) ? | |
As-tu eu une procédure d'ablation utérine (où les parois utérines sont brulées afin qu'elles cicatrisent) ? | |
As-tu un insert Essure? |
IMPORTANT
Si tu utilises les méthodes contraceptives ci-dessus, la vaporisation vaginale pourrait provoquer un échec de la contraception. Ce n'est pas recommandé, sauf si tu es d'accord avec une forme de contraception de secours ou si tu ne t'inquiétes pas d'une éventuelle grossesse.
S'il y a une démangeaison brûlante, la chaleur de la vapeur pourrait être inconfortable car il y a déjà tellement de chaleur à cet endroit. Dans ce cas, il est préférable de consulter un acupuncteur pour faire disparaître la sensation de brûlure avant de faire une séance de vapeurs vaginales. Tu peux également essayer de faire un bain de siège avec des herbes rafraîchissantes.
Si tu as eu une ablation utérine (pour cicatriser les parois utérines), il est possible que la vapeur vaginale nettoie le tissu cicatriciel en inversant la chirurgie.
Sensibilités
Certaines femmes sont très sensibles à la vapeur et cela peut provoquer une réaction physiologique. Si tu fais partie de cette catégorie, tu peux utiliser la vapeur, cependant j'ajusterai ta séance de vapeur et tes herbes pour qu'elles te conviennent.
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« Oui » ci-dessus indiquent une sensibilité, auquel cas une configuration douce et sans brûleur doit être utilisée. Les personnes sensibles ne doivent en aucun cas utiliser une configuration avancée avec une plaque chauffante.
Il est préférable de sélectionner des herbes adaptées à ta constitution. J'utiliserai les informations de ce formulaire d'admission pour confectionner une formule de plantes pour les vapeurs vaginales appropriée à tes besoins.
A-tu déjà eu des cycles menstruels de 27 jours ou moins? | |
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As-tu des taches fraiches entre les menstruations? | |
Es-tu âgée de moins de 13 ans? |
S'il y a des "OUI" pour les herbes douces, cette formule sera toujours le meilleur choix.
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As-tu des pertes vaginales vertes? | |
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As-tu des pertes vaginales jaunes? | |
As-tu des pertes vaginales blanches? | |
As-tu des pertes vaginales épaisses? | |
As-tu des pertes vaginales malodorantes? |
Tes cycles menstruels sont-ils de 28 jours ou plus? | |
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Ton cycle menstruels est-il absent ou manquant pour une raison inconnue ou à cause de la contraception ? | |
Prends-tu actuellement des pilules contraceptives? |
Le recouvrement
Lors de la vaporisation, il est souvent courant de porter une cape de vapeur. Le recouvrement du corps permet d'augmenter le bénéfice du traitement en améliorant la détoxification de la séance. Quelques mises en garde - tout d'abord, il n'est pas conseillé d'utiliser du plastique comme cape car il peut libérer des toxines lorsqu'il est chauffé. Deuxièmement, le recouvrement n'est pas une bonne idée s'il y a déjà un excès de chaleur dans ton corps.
As-tu des bouffées de chaleur? | |
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As-tu des sueurs nocturnes? | |
Est-ce que tu rayonnes de la chaleur? | |
Es-tu sujet aux infections ou aux virus? | |
Fait-il très chaud? | |
As-tu une aversion à la chaleur? |
Les réponses "Oui" indiquent un excès de chaleur, auquel cas le recouvrement n'est pas nécessaire. Utilise plutôt une serviette, une robe légère, une robe vapeur, une robe d'été ou un tissu enveloppant léger.
A quoi s'attendre
Le bain de vapeurs vaginales est un nettoyage. Certains des signes possibles que la vapeur vaginale fonctionne sont - L'envie d'uriner pendant la vaporisation, des pertes brunes après la vapeur, une augmentation des caillots ou des crampes pendant la période, une augmentation des crampes sèches, une augmentation des pertes vaginales irrégulières (blanc, vert, épais , grumeux), libération émotionnelle, règles qui surviennent plus tôt ou plus tard que prévu : tous ces signes font partie du processus de nettoyage normal et ces signes disparaîtront une fois le nettoyage terminé. Merci de noter ces changements et de m'en informer.
Pour des meilleurs pratiques
I. Aller aux toilettes juste avant le rituel de bain de vapeurs vaginales.
II. Apprendre les soins appropriés pour les menstruations. Comme éviter l'utilisation de tampons et utiliser plutôt des cotons, ou des culottes menstruelles.
La période est un nettoyage utérin et quand on le soutien, les caillots peuvent facilement disparaître. Le bouchage avec des tampons, en revanche, empêche les anciens résidus de s'enlever et c'est souvent la cause de crampes. Il est également important lors des Lunes de se reposer, méditer, de pratiquer le Yoga, de beaucoup s'hydrater et de manger les bons aliments.
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ, DE RENONCIATION DE DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ ET DE PRISE EN CHARGE DU RISQUE
Ci-dessous une renonciation légale entre la praticienne et la cliente indiquant que la cliente ne poursuivra pas la praticienne dans le cas où quelque chose d'indésirable se produirait. Remplir cette renonciation est nécessaire pour recevoir des produits ou services de la praticienne.
Nom de la praticienne certifiée :
Lucie Nivel
CET ACCORD est conclu entre le nom de la praticienne et la cliente (tel que saisi dans le champ ci-dessus).
J'ai acheté ou je reçois des services de vapeur, des produits ou une consultation de la part de la praticienne.
J'affirme par la présente que je suis en bonne condition physique et que je ne souffre d'aucune incapacité ou condition connue qui empêcherait ou limiterait ma participation aux Services, ou me ferait subir une réaction indésirable, y compris, mais sans s'y limiter, une grossesse prématurée. J'affirme avoir pris connaissance des « Meilleures pratiques » et des autres informations qui me sont fournies par la Société ou ses agents. J'affirme en outre que toutes les informations que j'ai fournies à la Société sont exactes et complètes et je comprends que le fait de ne pas fournir d'informations peut entraîner un risque accru de blessure. Je reconnais que mon achat et ma participation ou mon utilisation des Produits et/ou Services est volontaire et je le fais entièrement à mes risques et périls. Je reconnais que j'ai l'approbation de mon médecin ou professionnel de la santé pour utiliser ou recevoir les Produits et/ou Services ou je me soumets à cette exigence et j'assume la responsabilité de ma propre prise de décision médicale.
Je comprends que les résultats peuvent varier d'une personne à l'autre. Je comprends que je peux réagir négativement aux Produits et/ou Services et qu'ils peuvent me blesser. Les effets secondaires incluent, sans s'y limiter, des éruptions cutanées, des bosses, des maux de tête, des démangeaisons, de la diarrhée, une augmentation des pertes vaginales, des crampes ou l'apparition de nouveaux saignements ou de saignements inter-menstruels. Si je choisis de continuer les Produits et/ou Services après de tels résultats, j'alerterai la Société des problèmes afin que les Produits et/ou Services puissent être ajustés, ou qu'un renvoi puisse être effectué. J'accepte expressément que tout risque de blessure que j'entreprends dans le cadre des Produits et/ou Services est pris à mes risques et périls.
J'accepte en outre expressément que je n'utiliserai aucun équipement lié aux Produits et/ou Services de manière inappropriée. Si l'équipement est situé dans les locaux de la Société qui n'est pas utilisé dans le cadre des Services, j'accepte expressément que je n'utiliserai pas l'équipement et que je dégagerai la Société, ses agents et employés de toute réclamation, demande, blessures, dommages, actions ou causes d'action, qui pourraient découler de mon utilisation inappropriée d'un tel équipement.
J'affirme avoir confirmé sur www.steamychick.com que la praticienne de la société possède une certification de spécialiste de la vapeur vaginale.
Je comprends et accepte également que toutes les informations fournies avant, pendant ou après les Produits et/ou Services sont à titre informatif uniquement et ne remplacent pas l'avis médical d'un médecin ou d'un pédiatre. Les Produits et/ou Services et les informations qui y sont fournies ne remplacent pas la relation entre le médecin/thérapeute et un client lors d'une séance de traitement individuelle avec un plan de traitement individualisé basé sur leur évaluation professionnelle. Les Produits et/ou Services et toute information qu'ils contiennent sont fournis "en l'état" sans aucune représentation ou garantie, expresse ou implicite.
Je ne me fierai pas aux Produits et/ou Services comme alternative aux conseils de mon professionnel de la santé ou de mon fournisseur de soins de santé et je ne tarderai jamais à demander un avis médical, à ignorer un avis médical ou à interrompre un traitement médical à la suite de toute information fournie avant, pendant , ou après les Produits et/ou Services. Je comprends et j'accepte que toutes les informations médicales sont à titre informatif uniquement.
La Société, ses agents et employés ne seront pas responsables envers moi des réclamations, demandes, blessures, dommages, actions ou causes d'action contre ma personne ou mes biens résultant de ou liés aux Produits et/ou Services et aux locaux où le Les Produits et/ou Services sont localisés. Je libère expressément la Société, ses agents et employés de toutes ces réclamations, demandes, blessures, dommages, actions ou causes d'action, et de tous actes de négligence active ou passive de la part de la Société, dans la mesure où une telle décharge de négligence est autorisé par la loi.
JE CERTIFIE AVOIR LU CE DOCUMENT ET JE COMPRENDS PLEINEMENT SON CONTENU. JE COMPRENDS ET ACCEPTE QUE JE RENONCE À DES DROITS LÉGAUX EN SIGNANT CET ACCORD ET QUE JE LE FAIS VOLONTAIREMENT, LIBRE, SOUS AUCUNE MENACE DE CONTRAINTE, SANS INCITATION, PROMESSE OU GARANTIE M'ÊTRE COMMUNIQUE. LA SIGNATURE CI-DESSOUS EST LA PREUVE DE MON INTENTION À EXÉCUTER UNE RENONCIATION COMPLÈTE ET INCONDITIONNELLE ET DÉCHARGE DE TOUTE RESPONSABILITÉ DANS LA PLEINE MESURE DE LA LOI.
Mon nom imprimé et la date ci-dessous représentent ma signature.
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En cas d'urgence, vous ne pourrez peut-être pas communiquer efficacement vos antécédents médicaux complets avec les ambulanciers paramédicaux. Le modèle PDF d'historique médical permet de fournir les antécédents médicaux du patient. Avec l'aide du modèle PDF du dossier médical, le médecin sera en mesure d'assurer de meilleurs soins et traitements au patient.En utilisant ce modèle PDF d'historique médical, vous pouvez collecter les données du patient telles que des informations personnelles, des informations de contact en cas d'urgence, des questions sur les antécédents médicaux généraux tels que la chirurgie, les blessures, les maladies, les allergies et les médicaments pris régulièrement. En outre, vous pouvez collecter les détails de l'assurance médicale du patient en l'aidant. De plus, vous ne vous souciez pas de vos données car nos modèles sont protégés par la conformité HIPAA. Vous pouvez utiliser ce modèle PDF de dossier médical avec la conformité HIPAA.
C'est une bonne pratique de toujours contre-vérifier et de s'assurer que tout est en ordre avant de faire sortir un patient. Afin de s'en assurer, la direction de l'hôpital dispose généralement d'un formulaire qu'elle effectue et effectué avant de faire sortir un patient. Dans notre monde d'aujourd'hui où les gens utilisent moins de papier, ce modèle de sortie d'hôpital est un document PDF que vous pouvez utiliser pour enregistrer les informations de sortie des patients.L'essentiel est que vous pouvez facilement vérifier les informations enregistrées dans le document PDF pour vous assurer qu'un patient peut être déchargé. Le modèle de lettre de sortie de l'hôpital ici peut être modifié selon vos goûts.
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Ces modèles ne sont que des suggestions de formulaires. Si vous utilisez un formulaire en tant que contrat, ou pour recueillir des informations personnelles (ou de santé), ou pour toute autre raison ayant des implications juridiques, nous vous recommandons de vérifier que vous vous conformez aux lois applicables et de consulter un avocat avant de vous appuyer sur un formulaire particulier.