Health Evaluation Form

Want to know how your health is going? This is the form you want to use for that and improve your health. Create a HIPAA Compliant Health Evaluation Form today.

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Shared by: JaquesonRodrigues

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Casado (a) Solteiro (a) Viúvo (a) Divorciado (a) Separado (a) Companheiro (a)
Preciso de ajuda para: *
Tomo remédio para que doenças e há quanto tempo: *
Relacionar o que come, inclusive se come fora de hora e horários e o que come: *
Total de Refeições: *
Há quanto tempo não toma remédio de vermes: *
Quantas vezes vai ao banheiro para o nº 2 ao dia: *
Quantos copos de água bebe no dia: *
Que tipo de água bebe? (Torneira, mineral, filtrada, poço, etc.) *
Que horas dorme: *
Você dorme bem ou tem alguma dificuldade pra dormir? *
Você faz exercício físico, e quantas vezes por semana? *
Tem enxaqueca ou dores no corpo? *
Tem problemas respiratórios, como alergias, rinite, sinusite, etc? *
Se mulher, tem TPM ou problemas menstruais? *
Seu sistema nervoso está abalado? *
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