# Formulir yang Sesuai dengan HIPAA | Jotform

Secure Forms Built for Healthcare Teams
# Easily build secure, 

HIPAA friendly forms

Jotform offers HIPAA-friendly forms making it easy for patients to submit their data securely. From intake to consent forms, streamline your workflow—all in one place.

Daftar dengan Google Sign Up with Apple Daftar dengan email

Harap ikuti aturan HIPAA untuk memastikan bahwa penanganan informasi kesehatan pribadi Anda sesuai dengan HIPAA.

![Image 1: Easily build secure, HIPAA friendly forms](https://cdn.jotfor.ms/image/r/aHR0cHM6Ly9jZG4uam90Zm9yLm1zL3AvaGlwYWEvYXNzZXRzL2ltZy1taW4vbmV3L2hlcm8taW1hZ2UucG5n/hero-image.png?w=1024&t=1)

## Fitur Formulir HIPAA Jotform Utama

Jotform penuh dengan fitur-fitur canggih untuk membantu Anda mengumpulkan dan mengelola informasi sensitif pasien. Lihat apa yang membuat Jotform menjadi pemimpin dalam formulir yang sesuai dengan HIPAA.

*   ### **Create HIPAA forms effortlessly**

![Image 2: Drag and drop form elements like dropdowns to easily build your patient intake form.](https://cdn.jotfor.ms/image/r/aHR0cHM6Ly9jZG4uam90Zm9yLm1zL3AvaGlwYWEvYXNzZXRzL2ltZy1taW4vbmV3L3N0ZXAtMS5wbmc=/step-1.png?w=1024&t=1) Buat formulir yang sesuai dengan HIPAA, dengan Jotform hanya membutuhkan beberapa menit, dan tanpa keterampilan teknis. Setiap kolom pertanyaan dapat ditambahkan dengan satu klik.  
*   ### **Jadwalkan janji temu**

![Image 3: Let patients book appointments with integrated calendar tools like Zoom, Google, and Calendly.](https://cdn.jotfor.ms/image/r/aHR0cHM6Ly9jZG4uam90Zm9yLm1zL3AvaGlwYWEvYXNzZXRzL2ltZy1taW4vbmV3L3N0ZXAtMi5wbmc=/step-2.png?w=40&t=1) Pasien dapat dengan mudah memesan janji temu dengan memilih tanggal dan/atau waktu pada formulir Anda. Dengan integrasi Google Kalender kami, janji temu yang dipesan melalui formulir Anda akan secara otomatis dibuat sebagai acara di kalender Anda.  
*   ### **Collect consent forms**

![Image 4: Collect e-signatures securely with easy draw or type options on your medical consent forms.](https://cdn.jotfor.ms/image/r/aHR0cHM6Ly9jZG4uam90Zm9yLm1zL3AvaGlwYWEvYXNzZXRzL2ltZy1taW4vbmV3L3N0ZXAtMy5wbmc=/step-3.png?w=40&t=1) Dapatkan persetujuan secara online. Sesuaikan formulir medis Anda untuk menjelaskan perawatan pasien Anda, kemungkinan risiko apa pun, dan hak mereka untuk menolak perawatan. Pasien dapat mengirimkan formulir persetujuan mereka melalui tanda tangan elektronik.  
*   ### **Collect payments**

![Image 5: Accept payments with ease using PayPal, Stripe, Apple Pay, and more trusted providers.](https://cdn.jotfor.ms/image/r/aHR0cHM6Ly9jZG4uam90Zm9yLm1zL3AvaGlwYWEvYXNzZXRzL2ltZy1taW4vbmV3L3N0ZXAtNC5wbmc=/step-4.png?w=40&t=1) Pasien dapat membayar tagihan secara online. Dengan Jotform, Anda dapat menyematkan formulir pembayaran langsung ke situs Anda yang terintegrasi dengan lusinan pemroses pembayaran, seperti Square, Stripe, dan Authorize.Net  
*   ### **Integrate with helpful systems**

![Image 6: Sync patient data with Google Drive, Dropbox, or Google Sheets in real time.](https://cdn.jotfor.ms/image/r/aHR0cHM6Ly9jZG4uam90Zm9yLm1zL3AvaGlwYWEvYXNzZXRzL2ltZy1taW4vbmV3L3N0ZXAtNS5wbmc=/step-5.png?w=40&t=1) Jotform terintegrasi dengan lancar dengan perangkat lunak lain yang sesuai dengan HIPAA, seperti Google Spreadsheet, untuk membuat data pasien yang Anda kumpulkan terorganisir dan mudah diakses oleh tim Anda.  
*   ### **Obtain patient signatures and files**

![Image 7: Easily collect legally binding e-signatures on patient confidentiality agreements and forms.](https://cdn.jotfor.ms/image/r/aHR0cHM6Ly9jZG4uam90Zm9yLm1zL3AvaGlwYWEvYXNzZXRzL2ltZy1taW4vbmV3L3N0ZXAtNy5wbmc=/step-7.png?w=40&t=1) Minta pasien Anda menandatangani formulir secara elektronik atau mengirim dokumentasi atau gambar penting secara langsung melalui formulir Anda.  
*   ### **Securely store patient data**

![Image 8: Keep patient data safe with HIPAA, GDPR, PCI, and SSL-compliant encrypted medical forms.](https://cdn.jotfor.ms/image/r/aHR0cHM6Ly9jZG4uam90Zm9yLm1zL3AvaGlwYWEvYXNzZXRzL2ltZy1taW4vbmV3L3N0ZXAtOC5wbmc=/step-8.png?w=40&t=1) Formulir kami membantu Anda memenuhi peraturan kepatuhan HIPAA dengan secara otomatis mengenkripsi data formulir untuk menjamin privasi informasi kesehatan pasien Anda. Untuk memastikan PHI Anda tetap aman, pelanggan Covered Entity kami yang telah mengaktifkan fitur kepatuhan HIPAA di akun mereka juga akan menerima [Perjanjian Mitra Bisnis (BAA)](https://www.jotform.com/hipaa/baa/) yang membantu menjaga bisnis Anda tetap terlindungi.  

![Image 9: Youtube Video Popup about HIPAA Friendly Forms](https://cdn.jotfor.ms/p/hipaa/assets/img-min/new/youtube-icon.svg)![Image 10: Youtube Video Popup about HIPAA Friendly Forms](https://cdn.jotfor.ms/image/r/aHR0cHM6Ly9jZG4uam90Zm9yLm1zL3AvaGlwYWEvYXNzZXRzL2ltZy1taW4vaG9tZS92aWRlby0wMS5qcGc=/video-01.png?w=40&t=1)

### Collect sensitive healthcare data with Jotform

Collecting patient information has always been a headache. Jotform makes it simple for anyone in your organization to create forms that make HIPAA compliance easier and improve the overall patient experience. Say goodbye to messy paper forms!

With Jotform, you can collect and centralize all of your medical information, patient feedback, employee applications, and even payments into one place. Plus, sensitive patient data remains private and secure.

Close

## Get Started with HIPAA Templates

Hemat waktu dengan memulai template formulir perawatan kesehatan Jotform profesional. Sepenuhnya dapat disesuaikan dan mudah diperbarui!

Templat Formulir Templat PDF

[**Formulir Penerimaan Pasien Kesehatan Mental** ![Image 11: Mental Health Intake Form](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/form-templates/mental-health-intake-form.png?w=600)](https://www.jotform.com/form-templates/mental-health-intake-form)

[**Home Health Assessment Form** ![Image 12: Home Health Assessment Form](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/form-templates/home-health-assessment-form.png?w=600)](https://www.jotform.com/form-templates/home-health-assessment-form)

[**Formulir Pendaftaran Klinik** ![Image 13: Clinic Registration Form](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/form-templates/clinic-registration-form.png?w=600)](https://www.jotform.com/form-templates/clinic-registration-form)

[**Counseling Intake Form** ![Image 14: Counseling Intake Form](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/form-templates/counseling-intake-form.png?w=600)](https://www.jotform.com/form-templates/counseling-intake-form)

[**Laboratory Result Form** ![Image 15: Laboratory Result Form](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/form-templates/laboratory-result-form.png?w=600)](https://www.jotform.com/form-templates/laboratory-result-form)

[**Professional Counseling Informed Consent Form** ![Image 16: Professional Counseling Informed Consent Form](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/form-templates/professional-counseling-informed-consent-form.png?w=600)](https://www.jotform.com/form-templates/professional-counseling-informed-consent-form)

[**Formulir Donor Darah** ![Image 17: Blood Donation Form](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/form-templates/blood-donation-form.png?w=600)](https://www.jotform.com/form-templates/blood-donation-form)

[**Formulir Pendaftaran Pasien Baru** ![Image 18: New Patient Enrollment Form](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/form-templates/new-patient-registration-form.png?w=600)](https://www.jotform.com/form-templates/new-patient-registration-form)

[**Survei Kesehatan** ![Image 19: Health Survey](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/form-templates/health-survey.png?w=600)](https://www.jotform.com/form-templates/health-survey)

[**Group Therapy Informed Consent Form** ![Image 20: Group Therapy Informed Consent Form](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/form-templates/group-therapy-informed-consent-form.png?w=600)](https://www.jotform.com/form-templates/group-therapy-informed-consent-form)

[**Formulir Penerimaan Pasien Kesehatan Mental** ![Image 21: Mental Health Intake Form](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/form-templates/mental-health-intake-form.png?w=600)](https://www.jotform.com/form-templates/mental-health-intake-form)

[**Home Health Assessment Form** ![Image 22: Home Health Assessment Form](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/form-templates/home-health-assessment-form.png?w=600)](https://www.jotform.com/form-templates/home-health-assessment-form)

[**Formulir Pendaftaran Klinik** ![Image 23: Clinic Registration Form](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/form-templates/clinic-registration-form.png?w=600)](https://www.jotform.com/form-templates/clinic-registration-form)

[**Counseling Intake Form** ![Image 24: Counseling Intake Form](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/form-templates/counseling-intake-form.png?w=600)](https://www.jotform.com/form-templates/counseling-intake-form)

[**Laboratory Result Form** ![Image 25: Laboratory Result Form](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/form-templates/laboratory-result-form.png?w=600)](https://www.jotform.com/form-templates/laboratory-result-form)

[**Professional Counseling Informed Consent Form** ![Image 26: Professional Counseling Informed Consent Form](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/form-templates/professional-counseling-informed-consent-form.png?w=600)](https://www.jotform.com/form-templates/professional-counseling-informed-consent-form)

[See All HIPAA Form Templates](https://www.jotform.com/hipaa/templates/#form-templates)

[**Templat Rekam Medis Pasien** ![Image 27: Patient Medical Record Template](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/pdf-templates/patient-medical-record-template.png)](https://www.jotform.com/pdf-templates/patient-medical-record-template)

[**Templat Catatan Dokter** ![Image 28: Doctors Note Template](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/pdf-templates/doctors-note-template.png)](https://www.jotform.com/pdf-templates/doctors-note-template)

[**Template Keringanan Asuransi** ![Image 29: Insurance Waiver Template](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/pdf-templates/insurance-waiver-template.png)](https://www.jotform.com/pdf-templates/insurance-waiver-template)

[**Superbill Template** ![Image 30: Superbill Template](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/pdf-templates/superbill-template.png)](https://www.jotform.com/pdf-templates/superbill-template)

[**Laporan Kemajuan Klien** ![Image 31: Client Progress Report](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/pdf-templates/client-progress-report.png)](https://www.jotform.com/pdf-templates/client-progress-report)

[**Otorisasi Pelepasan Dokumen Medis** ![Image 32: Medical Records Release Authorization](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/pdf-templates/medical-records-release-authorization.png)](https://www.jotform.com/pdf-templates/medical-records-release-authorization)

[**Formulir Surat Kuasa Medis** ![Image 33: Medical Power of Attorney Form](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/pdf-templates/medical-power-of-attorney-form.png)](https://www.jotform.com/pdf-templates/medical-power-of-attorney-form)

[**Release of Information Template** ![Image 34: Release of Information Template](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/pdf-templates/release-of-information-template.png)](https://www.jotform.com/pdf-templates/release-of-information-template)

[**Prescription Template** ![Image 35: Prescription Template](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/pdf-templates/prescription-template.png)](https://www.jotform.com/pdf-templates/prescription-template)

[**Templat Persetujuan Terapi Online** ![Image 36: Online Therapy Consent Template](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/pdf-templates/online-therapy-consent-template.png)](https://www.jotform.com/pdf-templates/online-therapy-consent-template)

[**Templat Rekam Medis Pasien** ![Image 37: Patient Medical Record Template](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/pdf-templates/patient-medical-record-template.png)](https://www.jotform.com/pdf-templates/patient-medical-record-template)

[**Templat Catatan Dokter** ![Image 38: Doctors Note Template](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/pdf-templates/doctors-note-template.png)](https://www.jotform.com/pdf-templates/doctors-note-template)

[**Template Keringanan Asuransi** ![Image 39: Insurance Waiver Template](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/pdf-templates/insurance-waiver-template.png)](https://www.jotform.com/pdf-templates/insurance-waiver-template)

[**Superbill Template** ![Image 40: Superbill Template](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/pdf-templates/superbill-template.png)](https://www.jotform.com/pdf-templates/superbill-template)

[**Laporan Kemajuan Klien** ![Image 41: Client Progress Report](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/pdf-templates/client-progress-report.png)](https://www.jotform.com/pdf-templates/client-progress-report)

[**Otorisasi Pelepasan Dokumen Medis** ![Image 42: Medical Records Release Authorization](https://cdn.jotfor.ms/templates/screenshot/pdf-templates/medical-records-release-authorization.png)](https://www.jotform.com/pdf-templates/medical-records-release-authorization)

[See All HIPAA PDF Templates](https://www.jotform.com/hipaa/templates/#pdf-templates)

## Mulai kumpulkan informasi dengan aman dengan formulir yang sesuai dengan HIPAA hari ini.

Daftar untuk Formulir HIPAA

## FAQ

*   
 
### Apa itu HIPAA? 

HIPAA stands for the Health and Insurance Portability and Accountability Act of 1996. This U.S. law maintains strict regulations over who has access to patient medical information and how that information may be shared.

Berdasarkan HIPAA, entitas yang dilindungi dapat menggunakan atau mengungkapkan informasi kesehatan pasien yang dilindungi (PHI) tanpa izin pasien hanya dengan pengecualian berikut:

    *   Perawatan, operasi perawatan kesehatan, dan tujuan pembayaran
    *   Berbagi informasi dengan pasien
    *   Menawarkan kesempatan untuk mengonfirmasi atau menolak pengungkapan PHI.
    *   Menggunakan dalam kumpulan data terbatas untuk kesehatan masyarakat, penelitian, atau operasi perawatan kesehatan
    *   Insiden terbatas yang tidak dapat dihindari yang memerlukan pengungkapan

Sharing patient medical information may not require approval if the reason for sharing it meets one of 12 national priority purposes. These are rare and unique exceptions to a rule that is otherwise stringent in its requirements for protection of a patient’s personal, private medical information.

*    
### Mengapa HIPAA diciptakan? Tujuan awal HIPAA adalah untuk membuat [perawatan kesehatan lebih efisien dan aman](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK9576/#:~:text=The%20Health%20Insurance%20Portability%20and,Americans%20with%20health%20insurance%20coverage.) sekaligus mendorong warga Amerika untuk mencari perlindungan kesehatan dengan mengurangi risiko privasi. Selama tahun 1990-an, banyak warga Amerika khawatir informasi medis mereka dibagikan melalui sistem elektronik yang baru dibuat. Dengan HIPAA, pemerintah AS membuat serangkaian aturan dan regulasi yang melindungi informasi medis pasien, mengurangi masalah privasi, dan memberdayakan profesional medis untuk menggunakan sistem modern yang lebih efisien.   
*   
 
### Apa itu formulir HIPAA? 

Formulir HIPAA menyertakan fitur yang memungkinkan mereka untuk mengikuti dan mematuhi Aturan Privasi HIPAA. Ini termasuk formulir untuk riwayat medis, penjadwalan janji temu online, pendaftaran pasien baru, dan banyak lagi. Namun, ada dua formulir ramah HIPAA yang paling sering digunakan oleh para profesional medis:

    *   **Formulir privasi:** kantor dokter biasanya memberikan formulir ini kepada pasien pada kunjungan pertama mereka. Mereka merinci bagaimana kantor dapat membagikan PHI dengan entitas yang tercakup.
    *   **Formulir otorisasi:** Penyedia layanan kesehatan sering menggunakan formulir ini, juga dikenal sebagai formulir pelepasan, untuk mendapatkan izin berbagi PHI dengan individu yang ditunjuk.

Menggunakan formulir HIPAA membantu kantor Anda melindungi informasi apa pun yang diberikan pasien. Formulir ini sangat penting untuk operasi perawatan kesehatan sehari-hari.

*   
 
### Siapa saja yang dilindungi oleh HIPAA? 

HIPAA dirancang untuk melindungi informasi kesehatan pribadi, yang berarti ada individu dan organisasi tertentu yang harus mematuhi aturan privasi. Subjek ini, juga dikenal sebagai entitas tertutup, meliputi hal-hal berikut:

    *   Penyedia layanan kesehatan
    *   Rencana kesehatan (misal, asuransi kesehatan//gigi/penglihatan/resep obat, pemeliharaan kesehatan (HMO), MedicareMedicaid, asuransi perawatan jangka panjang, rencana kesehatan kelompok yang disponsori pemberi kerja, dan lainnya).
    *   Pusat kliring layanan kesehatan
    *   Rekan bisnis dari salah satu entitas di atas

Entitas yang tercakup ini diharuskan untuk mematuhi HIPAA dan dapat menghadapi konsekuensi hukum karena gagal melakukannya. Penggunaan dan pendistribusian PHI mereka diawasi secara ketat, dan mereka harus menggunakannya hanya untuk tujuan yang di maksudkan, sebagaimana ditetapkan oleh HIPAA.

*    
### Siapa yang menegakkan HIPAA? Kantor Hak Sipil (OCR) bertanggung jawab untuk menegakkan peraturan HIPAA. Kantor ini mulai menegakkan aturan privasi HIPAA pada tahun 2003. Sejak mengambil alih peraturan HIPAA, OCR telah bekerja keras untuk memberikan perubahan sistematis dalam sistem medis Amerika yang menjamin keselamatan dan keamanan hak sipil pasien.   
*    
### Mengapa kepatuhan HIPAA penting? Manfaat utama HIPAA adalah melindungi terhadap penggunaan tidak sah dan pengungkapan informasi medis pribadi seseorang. Hal ini membantu masyarakat mengontrol informasi pribadi dan informasi yang berpotensi sensitif tentang kesejahteraan mereka dan memungkinkan mereka untuk berbagi informasi tersebut dengan dokter tanpa harus khawatir akan pengungkapan yang tidak sah.

HIPAA juga menuntut entitas medis untuk bertanggung jawab atas potensi pelanggaran dan menegakkan hak privasi pasien dengan konsekuensi yang signifikan. Sebagian besar profesional medis tidak akan membagikan informasi pribadi ini tanpa izin. Namun, konsekuensi atas pengungkapan yang tidak diinginkan memberikan kedamaian pikiran kepada pasien dan membantu para profesional medis memperoleh informasi yang paling akurat.   
*    
### Apa itu informasi kesehatan yang dilindungi (PHI)? Informasi kesehatan yang dilindungi (PHI) adalah informasi apa pun yang diterima entitas layanan kesehatan yang merinci masalah atau kondisi kesehatan fisik atau mental pasien yang sudah ada, saat ini, atau yang akan datang. Ini juga mencakup catatan perawatan kesehatan yang diberikan kepada individu.   
*    
### Apakah plug-in WordPress Jotform membantu mengaktifkan kepatuhan HIPAA? [Plug-in WordPress Jotform](https://www.jotform.com/blog/wordpress-plug-ins-for-health-coaches/) membantu mengaktifkan kepatuhan HIPAA, bersama dengan [paket Jotform yang menyertakan fitur HIPAA](https://www.jotform.com/hipaa/pricing/). Dengan mendaftar untuk paket Gold atau [Enterprise](https://www.jotform.com/enterprise/?utm_medium=referral&utm_content=header_enterprise_button&utm_campaign=enterprise_cta&utm_source=/hipaa/telemedicine-toolkit/), Jotform menawarkan Anda akses ke [templat](https://www.jotform.com/hipaa/templates/), [integrasi](https://www.jotform.com/integrations/) yang ramah HIPAA, dan plug-in yang membantu memastikan bisnis Anda mematuhi HIPAA di setiap media. Kami menyediakan langkah-langkah keamanan yang ketat untuk mengaktifkan [kepatuhan HIPAA](https://www.jotform.com/help/506-jotform-hipaa-compliance/) sehingga data pasien Anda tetap terlindungi.   

Lihat Selengkapnya

### What You’ll Unlock

*   End-to-end encrypted data
*   Signed Business Associate Agreement (BAA)
*   Audit-ready activity logs
*   Secure e-signatures
*   Protected workflows

**Modal Header**