Impera Clinic
(Dále jen „Lékařské zařízení“)

a

Jméno a příjmení: DenisaJméno DenisaPříjmení
Datum narození: 20.07.1990
Rodné číslo:
Adresa bydliště:
Kontaktní údaje (telefon/email): +420Tel. předvolba
Praktický lékař klienta:
(Dále jen „Klient“)

uzavírají smlouvu o poskytnutí péče ve zdravotnickém a zařízení za přímou úhradu pacienta.

INFORMOVANÝ SOUHLAS KLIENTA

s provedením zákroku

Vážená klientko, vážený kliente,

před samotným provedením zákroku aplikace mezoterapeutických sér s porušením integrity lidské kůže. Vás ošetřující specialista seznámí s účelem a povahou zákroku této léčebné a estetické metody, způsobem provedení zákroku, možnými nežádoucími účinky a komplikacemi po provedení zákroku a eventuálními následky pro Váš zdravotní stav. Seznámí Vás s kontraindikacemi a doporučeními, která byste měl/a za účelem poklidného průběhu v době rekonvalescence po provedení zákroku následovat.

Před provedením zákroku jste povinna ošetřujícího lékaře informovat o Vašem zdravotním stavu, zejména o alergiích a nesnášenlivosti k léčivům či potravinám, o dříve podstoupených chirurgických či jiných estetických zákrocích / ošetřeních, o těhotenství a kojení.

Ošetřující lékař Vám před provedením zákroku zodpoví veškeré Vaše dotazy související se zákrokem.

Účelem aplikace přípravku je splnění léčebného a estetického záměru.

Zákrok se provádí následujícím způsobem: injekčně se aplikují speciální mezoterapeutická séra obohacená o vitaminy, aminokyseliny, minerály a koenzymy potřebné pro komplexní regeneraci pokožky a léčbu akné a růžovky.

Metoda spočívá v aplikaci farmakologických přípravků do dermální vrstvy kůže pomocí injekcí. Ošetření se provádí v aseptických podmínkách sterilním jednorázovým nářadí při dodržování veškerých pravidel desinfekce.

Byl(a) jsem upozorněn(a), že po ošetření se mohou vyskytnout menší krvácení, otoky, hyperpigmentace, zarudnutí, bodové stroupky v místě injekcí.

Byl(a) jsem upozorněn(a), že v ojedinělých případech může ošetření vyvolat alergickou reakci v důsledku individuální nesnášenlivosti složek přípravku, která je nezávislá na kvalifikaci lékaře a správném dodržování postupu ošetření.

Byl(a) jsem informován(a), že kúra se skládá z několika (6 až 10) sezení, jejichž počet záleží na individuálních reakcích organismu na léčbu a výraznosti vad, na jejichž odstranění je léčba zaměřena.

Byl(a) jsem informován(a), že účinek mezoterapie se omezuje zlepšením vzhledu ohniska celulitidy, lokálních tukových nahromadění, vrásek a stavu pokožky a vlasů, a že výraznost výsledku záleží na individuálních vlastnostech mého organismu.

Relativní kontraindikací k zákroku je probíhající menstruace.

Podrobně jsem informoval(a) lékaře o mém zdravotním stavu.

Před zahájením zákroku je klient povinen informovat ošetřujícího lékaře o svém zdravotním stavu. Zejména o tom, zda trpí chorobami, stavy či užívá léky uvedené v Kartě pacienta.

Před provedením zákroku se klientovi nedoporučuje užívat léky proti srážlivosti krve, alkohol.

V den zákroku:

- Nepoužívat kosmetické prostředky v oblasti ošetření: krémy, pleťové vody a mléka, parfémy.

- Vyhnout se užívání léků způsobujících zředění krve (antikoagulantů), jako je aspirin, přípravky s kyselinou acetylsalicylovou, a to jak 24 hodin před ošetřením, tak 48 hodin po ošetření.

- Nenosit džíny a podobné svírající oblečení kvůli riziku infikování

Po provedení zákroku se klientovi doporučuje dodržovat následující opatření:

- Vyhnout se slunečnímu záření po dobu 48 hodin

- Nesprchovat se a nekoupat se v den ošetření

- Vyhnout se sauně, soláriu a fyzioterapie po dobu 72 hodin

- Nepoužívat kosmetické prostředky po dobu 48 hodin

- Dodržovat veškerá doporučení lékaře

- Při výskytu alergické reakce - zarudnutí, svědění, otok v oblasti ošetření - obrátit se na lékaře.

Klient je rovněž povinen ošetřujícího lékaře informovat o všech předchozích estetických nebo chirurgických zákrocích v ošetřované lokalitě, které byly provedeny jiným pracovištěm.

DŮLEŽITÁ INFORMACE O SOUHLASU S FOTOGRAFOVÁNÍM A NATÁČENÍM VIDEA

V rámci poskytovaných služeb můžete být fotografováni a natáčeni pro zdravotní dokumentaci. Dále bychom rádi získali váš souhlas s použitím těchto materiálů pro propagační účely, například na sociálních sítích (Instagram, Facebook apod.).

Já níže podepsaný/á prohlašuji, že jsem ošetřujícího lékaře informoval/a o všech svých alergiích, nesnášenlivosti k léčivům a potravinám, dříve podstoupeným chirurgickým či jiným estetickým zákrokům, které byly provedeny jiným pracovištěm, o nastalém těhotenství, popř. kojení. Dále prohlašuji, že informace uvedené v Kartě pacienta jsou stále platné.

Prohlašuji, že jsem byl/a ošetřujícím lékařem poučen/a o účelu a povaze zákroku aplikace mezoterapeutických sér s porušením integrity lidské kůže včetně složení použitého přípravku, o způsobu provedení a metodě zákroku, o indikacích jeho použití, mechanismech, době účinku a o možných komplikacích a nežádoucích účincích, včetně kontraindikací.

Ošetřující lékař mne informoval o doporučeních, která bych měl/a následovat v po provedení zákroku / ošetření. Byla jsem informována, že v případě nedodržování výše uvedených doporučení se mohou vyskytnout komplikace či nežádoucí účinky.

S ohledem na všechny výše uvedené informace a ošetřujícím lékařem zodpovězené dotazy tímto

uděluji svůj informovaný souhlas s aplikací mezoterapeutických sér

s porušením integrity lidské kůže.

Tento text jsem si pozorně přečetl/a, porozuměl/a mu a souhlasím s ním.

Vzájemná práva a povinnosti Lékařského zařízení a Klienta blíže vymezují a upřesňují Všeobecné smluvní podmínky.


V Praze dne 12.10.2024

Podpis klienta

Podpis specialisty